Пациентам про эко

Подготовка к исследованию концентрации ФСГ и ЛГ в крови

Интенсивные физические нагрузки (спортивные тренировки) отменяют за три дня до выполнения исследования. За 3 часа перед взятием крови на анализ нельзя курить. Анализ выполняют в 3-5ый менструального цикла (если доктор не рекомендовал другие дни). Кровь на исследование сдают утром натощак, исключается даже чай или кофе. Можно пить обычную воду. Временной интервал от последнего приёма пищи до сдачи крови – не менее восьми часов. За 30 минут до исследования пациенту следует находиться в состоянии полного эмоционального и физического покоя.

Обратите внимание, существует внушительный список лекарственных препаратов, способных вызвать отклонение от нормы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона у женщин – о приеме любых препаратов следует уведомлять и лабораторию, и Вашего врача

Фолликулогенез нарушения

Фолликулогенез нередко проходит с нарушениями, что сказывается на женском здоровье и возможности зачатия ребенка. Посредством УЗИ можно получить следующую информацию касательно нарушений фолликулогенеза:

• персистенция фолликула – отсутствие разрыва фолликула и выхода яйцеклетки;
• регрессия фолликула – процесс его развития в определенный момент резко останавливается, он уменьшается в размерах, отчего овуляция не происходит;
• развитие фолликула отсутствует — процесс овуляции невозможен;
• фолликулярная киста — доминантный фолликул растет до требуемой величины, но его разрыв не осуществляется. В нем скапливается жидкость и формируется киста;
• лютеинизация фолликула – желтое тело формируется в отсутствие разрыва фолликула (в частности, при преждевременном повышении гормонов, воздействующих на овуляцию или патологию структуры яичников).

Если результат мониторинга фолликулогенеза показывает отсутствие овуляции, то врач проводит дополнительные анализы и исследования, по результатам которых назначается лечение с целью стабилизации гормонального фона и стимулирования овуляции.

Основные признаки овуляции

По каким же признакам можно распознать овуляцию в организме самостоятельно в домашних условиях?

Дело в том, что некоторые женщины очень чувствительны к изменениям, которые происходят с ними в течение всего менструального цикла. Поэтому в период овуляции они особенно сильно ощущают на себе ее признаки и симптомы. Речь идет о так называемых физических (первых) признаках овуляции. К ним относятся:

1. Изменения в характере выделений из влагалища. Цервикальной жидкости становится больше в объеме, в ней могут находиться кровяные прожилки. Но в норме она похожа на тягучую прозрачную слизь без какого-либо запаха.
2. Возникает внезапная сильная боль с левой или правой стороны нижней части живота (в местах расположения яичников). Эта боль говорит о том, что из фолликула вышла яйцеклетка. Этот процесс может сопровождаться вздутием и даже метеоризмом. Из-за этого многие женщины не воспринимают происходящие изменения в органах брюшной полости, как признак овуляции.

1. Могут начать болеть молочные железы. Опять же симптом очень спорный, потому что болезненные ощущения в груди часто сигнализируют о грядущих месячных.
2. Женщина чувствует сильное сексуальное влечение. Видимо, мудрая природа таким образом подсказывает женщине, что наступил самый подходящий момент, чтобы забеременеть.

Отметим, что все вышеназванные признаки сугубо индивидуальны. Они могут проявляться, как все сразу, так и по одному.

Если же никаких подобных симптомов вы не ощущаете, попробуйте определить период овуляции другими домашними методами:

Ведите календарь менструального цикла. Чтобы определить, какого числа по календарю может наступить овуляция, нужно в течение трех месяцев высчитывать количество дней, из которых состоит ваш менструальный цикл. Если у вас, например, получилась цифра 34, значит, ее нужно разделить на 2. То есть на 17 день у вас произойдет овуляция.

В течение трех месяцев измеряйте базальную температуру. Для этого нужно каждый день с самого утра измерять термометром температуру в прямой кишке

Очень важно при этом не вставать с постели. Получившийся показатель нужно зафиксировать в специальном графике. Как правило, до овуляции температура будет равняться 37 градусам

В день, когда яйцеклетка выйдет из фолликула яичника, она резко упадет. Врачи считают, что этот способ определения овуляции является самым точным из всех существующих.

Как правило, до овуляции температура будет равняться 37 градусам. В день, когда яйцеклетка выйдет из фолликула яичника, она резко упадет. Врачи считают, что этот способ определения овуляции является самым точным из всех существующих.

1. Сделайте домашний тест на определение уровня лютеинизирующего гормона в моче. Этот гормон увеличивается в количестве за пару дней до того, как наступает овуляция. Такой тест можно приобрести в любой аптеке.

Если вы провели в домашних условиях все необходимые исследования для определения готовности яйцеклетки к оплодотворению, но никаких изменений в графике базальной температуры не произошло, и тест все время отрицательный, то это явные признаки отсутствия овуляции и повод обратиться к врачу.

В больнице вам предложат такие методы определения дня овуляции:

1. Сдать анализ крови по схеме на выявление уровня лютеинизирующего гормона и прогестерона.
2. Пройти ультразвуковое исследование яичников, чтобы определить, какие физиологические процессы в них происходят (растет ли фолликул), и когда наступит ожидаемая овуляция. Также этим способом врач определит, сможет ли яйцеклетка, если она оплодотвориться, прикрепится к эндометрию. Если он в текущем менструальном цикле сильно тонкий, то беременность точно не наступит.

1. Сдать анализ слюны. Врачи утверждают, что за несколько дней до выхода яйцеклетки из яичника, просматривая утреннюю слюну под микроскопом, в ее структуре будет виден четкий рисунок «папоротника». Кстати, если у вас дома есть микроскоп, вы можете эту процедуру проводить самостоятельно в домашних условиях.

К сожалению, некоторые представительницы прекрасного пола сталкиваются с многочисленными проблемами при выявлении овуляции по причине того, что она не наступает годами. Это связано с бесплодием. В таком случае женщинам ничего не сможет помочь забеременеть, кроме как искусственная стимуляция овуляции. Ей назначается курс гормональных препаратов, которые будут помогать вызреть яйцеклетке.

Фазы менструального цикла

Процессы в яичнике в течение менструального цикла:1 Менструация2 Созревающий фолликул3 Граафов фолликул4 Овуляция5 Жёлтое тело6 Жёлтое тело прекращает функционировать

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

Фолликулярная/менструальная фаза

Началом фолликулярной фазы яичника или менструальной фазы матки считается первый день менструации. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание доминантного фолликула, индивидуальна для каждой женщины: от 7 до 22 дней, в среднем 14 дней.

Овуляторная

Приблизительно к седьмому дню цикла определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым пузырьком. Во время овуляторной фазы, которая длится примерно три дня, происходит выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ). В течение 36—48 ч происходит несколько волн высвобождения ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ завершает развитие фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, необходимых для разрыва стенки фолликула и высвобождения зрелой яйцеклетки (собственно овуляция). В то же время снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается овуляторным синдромом. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5—10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка. Определить овуляцию можно путем измерения базальной температуры. Так же определяют пик ЛГ тест-полоски (продаются в аптеке)

Лютеиновая/секреторная фаза

Промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения называется лютеиновой фазой цикла (также известна как фаза жёлтого тела). В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой — 13—14 дней (± 2 дня). После разрыва граафова пузырька стенки его спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, это придает ему жёлтый цвет. Трансформированный граафов фолликул теперь называется жёлтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы зависит от периода функционирования (10—12 дней) жёлтого тела, в это время жёлтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ.

При наступлении беременности жёлтое тело начинает вырабатывать прогестерон до тех пор, пока плацента не разовьется и не станет секретировать эстроген и прогестерон.

Если беременность не появляется, жёлтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) вызывают спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, начинается новый менструальный цикл.

Фолликул яичника

Фолликул яичника (лат. folliculus ovaricus) — структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окружённой слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани.

Третичный фолликул

Ооцит

В фолликуле содержится ооцит 1-го порядка. Ядро ооцита называют «зародышевый пузырёк» germinal vesicle (см. иллюстрацию)

Гранулёзные клетки

Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida (zona striata). Он, в свою очередь, окружён слоем гранулёзных клеток.

Тека-клетки

Гранулёзные клетки окружены тонким слоем внеклеточного матрикса — базальной мембраной (на рисунке обозначена, как fibro-vascular coat). Вокруг базальной мембраны находятся тека-клетки.

Симптомы преждевременной менопаузы, ранней менопаузы и преждевременной недостаточности яичников

У женщин могут начаться нерегулярные менструальные циклы за несколько лет до последней менструации. Если у женщины нерегулярные менструации, ей следует проконсультироваться с гинекологом, чтобы выяснить возможные причины нарушения цикла. 

Многие признаки преждевременной менопаузы очень похожи на типичные симптомы непосредственно менопаузы. Это могут быть:

• Приливы (внезапное чувство тепла, распространяющееся по телу).
• Ночной пот и/или озноб.
• Сухость во влагалища, дискомфорт во время интимных отношений.
• Учащение мочеиспускания (необходимость чаще мочиться).
• Обострение хронических ИМП (или симптомы заболеваний МВП при отсутствии инфекции).
• Проблемы со сном (чаще бессонница).
• Эмоциональные изменения (быстрая смена настроения, легкая депрессия, обострение тревоги).
• Сухая кожа, сухой кератоконъюнктивит, сухость во рту.
• Болезненность в молочных железах.
• Приступы сердцебиения.
• Боли в мышцах (реже в суставах).
• Снижение полового влечения.
• Проблемы с концентрацией внимания, временные провалы памяти.
• Увеличение веса.
• Выпадение или истончение волос.

Симптомы менопаузы

Продолжительность овуляции

Если принимать во внимание длительность овуляции, то здесь нужно говорить не о жизни самой яйцеклетки, поскольку вне фолликула женская половая клетка очень уязвима, и не в состоянии длительное время поддерживать свою жизнеспособность на должном уровне, а о продолжительности всего овуляторного периода

Очень важно знать, сколько длится овуляция по времени, поскольку это существенно повышает шансы на беременность. Вероятность того, что вы сможете зачать новую жизнь вне овуляторного периода, например, непосредственно перед месячными, после или даже во время них, мизерна

Вероятность того, что вы сможете зачать новую жизнь вне овуляторного периода, например, непосредственно перед месячными, после или даже во время них, мизерна

Очень важно знать, сколько длится овуляция по времени, поскольку это существенно повышает шансы на беременность. Вероятность того, что вы сможете зачать новую жизнь вне овуляторного периода, например, непосредственно перед месячными, после или даже во время них, мизерна

Так сколько часов длится овуляция? После выхода из лопнувшего фолликула, яйцеклетка движется по фаллопиевой трубе, после чего достигает матки. Этот процесс занимает от 12 до 48 часов.

После этого она гибнет, но только в том случае, если не наступило оплодотворение, то есть, яйцеклетка не встретилась со сперматозоидом.

https://youtube.com/watch?v=h_L9SlLlE-4

Все вышеописанное не значит, что забеременеть можно исключительно в этот короткий временной промежуток. Большую роль играют и сами сперматозоиды. Дело в том, что они, в отличие от той же яйцеклетки, являются очень живучими, благодаря чему способны выживать в крайне неблагоприятной среде влагалища длительное время – до семи дней.

Что это значит? Что совершенно необязательно стремиться забеременеть именно в промежуток, когда яйцеклетка покидает фолликул и движется по фаллопиевой трубе. То есть, нет никакой необходимости ждать наступления овуляции. Пробовать забеременеть можно примерно за пять дней до ее прихода, а потом – еще два дня после ее наступления. И шансы при этом будут очень высоки.

Но даже если вы будете знать, сколько времени длится овуляция у женщин, это еще не гарантия того, что партнерам удастся зачать ребенка. Дело в том, что овуляторный период может и не наступить. К сожалению, сейчас это и не такая уж и редкость. Главная причина, если не рассматривать целый набор женских заболеваний, это стрессы. Ненадлежащее состояние нервной системы заставляет организм изменять свою нормальную деятельность. Некоторые физиологические процессы могут временно или даже на постоянной основе угасать. Это в полной мере касается и овуляции.

Главная причина отсутствия овуляции, если не рассматривать целый набор женских заболеваний, это стрессы

Сторонние факторы вообще имеют большое влияние на продолжительность данного периода. К ним традиционно относят:

• непосредственно сами стрессы, депрессии, нервные напряжения;
• гинекологические заболевания, которые затрагивают, в первую очередь, яичники, а также фаллопиевы трубы и матку;
• значительные физические нагрузки, особенно в фолликулярной фазе менструального цикла;
• прием некоторых препаратов гормонального происхождения.

Иногда женщины думают, что у них нет овуляции, поскольку она не наступает в середине цикла. На самом же деле она есть, просто ее неправильно высчитывают. Особенно это актуально для случаев, когда продолжительность цикла постоянно меняется, хотя и незначительно. Или же если женщина не понимает, что цикл начинается с первого дня месячных, а не после них.

Технология

ЭКО проводят в специальных медучреждениях в амбулаторных условиях. С этой целью нужно получить сперматозоиды и яйцеклетки, осуществить инсеминацию, вырастить эмбрион и ввести его в женскую маточную полость.

Получение яйцеклеток

Обычно для экстракорпорального оплодотворения пытаются изъять несколько яйцеклеток, поскольку это повышает действенность ЭКО. Обычно у женщин на протяжении одного цикла менструаций созревает всего одна яйцеклетка, поэтому для получения нескольких проводят «стимуляцию суперовуляции» (инъекции определенного количества и сочетаний гормонов ФСГ, ЛГ, ХГ и блокаторов ГнРГ). Зависимо от индивидуально подобранной схемы, стимуляция длится от 1 нед. до 50 д. и требует ввода препаратов под кожу (инъекции или ввод капсул под кожу).
Применение мио-инозитола при подготовке к манипуляции увеличивает зрелость ооцитов, снижает гормональную нагрузку и повышает эффективность ЭКО. Созревание яйцеклетки не определяется неинвазивными способами, поэтому об этом судят непрямо – по степени роста фолликулов яичника при помощи УЗИ. При достижении размера фолликула от 16 до 20 мм, выполняют его пункцию. Последняя проводится, как правило, под общей анестезией, реже – под местной. Игла проводится трансвагинально, ее ход контролируется УЗИ. Задание пункции – аспирация жидкости фолликула. Изъятая жидкость исследуется микроскопом для выявления яйцеклеток. Выявленные яйцеклетки отмываются от жидкости фолликулов и помещаются в лабораторные емкости (чашки Петри, культуральные планшеты) с питательной жидкостью. Емкости с яйцеклетками располагаются в инкубаторных условиях, где пребывают до оплодотворения.

Осложнения

Иногда возможно развитие СГЯ (синдрома гиперстимуляции яичников) через несколько дней после завершения стимуляции. Синдром возникает в случае созревания множества фолликулов, которые преобразуются в желтые тела и вызывают секрецию множества эстрогенов. В случае тяжелой формы СГЯ может понадобиться госпитализация. Возможно также осложнение в виде гематомы яичника при пункции фолликулов.

Эякулят собирают самостоятельно при помощи мастурбации. Если невозможно получить сперму при эякуляции, используют хирургические способы: биопсия яичка или аспирация содержимого придатка яичка. Получение спермы происходит в день проведения пункции фолликулов партнерши, если это невозможно, то эякулят собирается предварительно, замораживается и хранится в жидком азоте. Непосредственно перед оплодотворением сперматозоиды изымаются из семенной жидкости при помощи многократного центрифугирования эякулята в культуральной жидкости.

Определение дня овуляции методом мониторинга базальной температуры

Метод несложный: желтое тело после овуляции вырабатывает прогестерон, гормон, повышающий базальную температуру тела. Измеряется она после ночного, не менее 6-и часового сна. Как измерять: утром не вставая с постели,  поместить термометр во рту, влагалище или в анусе. Термометр следует держать не менее 3–5 минут. Начинают измерять температуру после менструации. Повышение более 37 градусов обозначает день овуляции. До этого момента температура небольшая – 36.3–36.6 градусов Цельсия. Метод поможет дать оценку менструальному циклу и покажет дату овуляции. Могут быть безовуляторные менструальные циклы, они встречаются в жизни каждой здоровой женщины. В таком случае исследования продолжают еще на несколько менструальных циклов. Сбои происходят вследствие болезней, переутомления и стрессовых ситуаций. Поэтому 100 % гарантировать точную дату овуляции этот метод не может.

Подготовка к процедуре ЭКО

• Отказаться от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и психоактивных препаратов негативно влияет на весь организм. В том числе на репродуктивную систему. В сигаретах, спиртных напитках, наркотиках содержится целый комплекс веществ, вызывающих клеточные мутации, интоксикацию и иные негативные последствия для здоровья. Даже в небольших дозах они способны нанести вред репродуктивной системе и снизить вероятность успешного зачатия. Более того, у женщин вредные привычки вызывают патологии, которые даже после наступления беременности провоцируют аномалии плода или делают невозможным вынашивание и рождение ребенка.
• Проверить вес тела. Недостаточная или избыточная масса нарушают нормальную работу как мужской, так и женской репродуктивной системы, отрицательно сказываются на качестве половых клеток. Для успешного оплодотворения необходимо контролировать индекс массы тела. Высчитать его можно, разделив вес (в кг) на квадрат роста (в м2) – допустимый интервал составляет 19-30 кг/м2. При выходе за пределы этих значений ЭКО лучше перенести до тех пор, пока индекс массы тела не вернется к нормальным значениям. Также необходимо пройти медобследование, чтобы выявить возможные эндокринные, психические и другие патологии, спровоцировавшие проблемы с весом.
• Придерживаться принципов здорового питания. Для успешного зачатия оба родителя должны получать весь комплекс питательных веществ – белки, жиры, витамины, углеводы, жирные кислоты и т. д. Поэтому перед ЭКО противопоказано соблюдение строгих и монодиет, употребление продуктов с большим количеством пищевых добавок, заменителей, растительных трансжиров. Рекомендуется включить в рацион свежие овощи и фрукты, морскую рыбу, запеченное или приготовленное на пару нежирное мясо (курицу, говядину), кисломолочные продукты.
• Принимать витаминно-минеральные комплексы. В период беременности и вынашивания плода женскому организму необходимы такие витамины, как В6 и В12, фолиевая кислота – без них возрастает вероятность развития детских патологий у плода. Также полезно увеличить потребление кальция, цинка, магния, фосфора, железа и других минералов. Точную дозировку должен назначить врач-диетолог, так как гипервитаминоз также может быть опасен для матери и ее ребенка, как и недостаток биологически-активных веществ.
• Вести активный образ жизни. Обоим будущим родителям рекомендуется увеличить физическую активность – это укрепляет организм и помогает справиться со стрессом. Однако, для женщины в период проведения ЭКО противопоказаны большие нагрузки, поэтому лучше выполнять легкие упражнения по 30-40 минут в день 3-4 раза в неделю. Хорошо подойдет легкий бег, пилатес, йога или простая прогулка на свежем воздухе.
• Сделать прививки. Некоторые бактериальные и вирусные инфекции (герпес, грипп, краснуха и т. д.) в пренатальный период способны вызвать генетические отклонения у плода. Перед ЭКО женщине необходимо пройти обследования на эти заболевания и, при отсутствии иммунитета к ним, сделать прививки. Также, при наличии хронических заболеваний, рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы он скорректировал курс лечения и предложил наиболее оптимальный протокол ЭКО с учетом всех рисков для матери и ребенка.
• Ограничить сексуальную активность. Подготовка к ЭКО не оказывает значительного влияния на половую жизнь будущих родителей. Однако, им обоим стоит отказаться от всякой сексуальной активности за 3-4 дня до пункции фолликулов и в течение 7 дней после экстракорпорального оплодотворения. Это необходимо для получения достаточного количества спермы у мужчин и повышения вероятности успешного закрепления эмбриона в матке.

Полный перечень всех рекомендаций индивидуален и зависит от возраста будущих родителей, состояния их здоровья и многих других факторов. Поэтому перед процедурой ЭКО им обоим нужно проконсультироваться с врачом – только он может назначить все необходимые меры, повышающие шансы на успешное наступление беременности.

Почему не происходит овуляция

Овуляция происходит не каждый менструальный цикл. У здоровой женщины может быть 1-2 ановуляторных цикла в год. Если вы, зная как рассчитать овуляцию, поняли, что этот процесс случается у вас редко, обратитесь на обследование к гинекологу.

Существует несколько причин, по которым яйцеклетка не созревает в ходе цикла:

• подростковый и пожилой возраст;

• беременность и период кормления грудью;

• хронический стресс;

• резкая смена климата;

• быстрое похудение;

• отмена гормональной контрацепции;

• синдром истощенных яичников;

• травма яичников;

• гормональные сбои;

• заболевания гипофиза.

Самый верный способ проверить овуляцию — это ультразвуковое исследование. Если у вас долгое время не образуется яйцеклетка, то может возникнуть бесплодие. Лечение ановуляции зависит от причины нарушения фертильности.

Гинекологи применяют искусственное стимулирование овуляции. Суть лечебного метода заключается в помощи организму сформировать яйцеклетку, способную к оплодотворению. Процедура назначается, если женщина страдает длительной ановуляцией. Стимуляция может проводиться по короткому или длинному протоколу.

Сначала врачи тестируют короткий протокол, совпадающий с циклом женщины. Через 2-3 дня после начала месячных женщина принимает препараты, временно блокирующие функции гипофиза. Затем ей вводят гонадотропные препараты, усиливающие функцию яичников. Процедура длится 17 дней.

Если короткий протокол оказался неэффективен, назначается более длинный вариант. Процедура та же, но длится она от 1 до 3 месяцев.

Овуляция — это процесс, разделяющий фолликулярную и лютеиновую фазу цикла. В этот короткий период созревшая яйцеклетка покидает яичник и продвигается к матке. Если она встречает мужские половые клетки, то происходит зачатие. Если этого не происходит — начинается отслоение эндометрия и менструация. Понять, была ли овуляция, можно по ряду физиологических симптомов, а также с помощью медицинских тестов: измерения базальной температуры, УЗИ и теста.

Чтобы запомнить, как определить овуляцию, воспользуйтесь этим коротким чек-листом:

• следите за самочувствием;

• измеряйте базальную температуру;

• следите за характером выделений;

• делайте УЗИ яичников;

• используйте календарный метод при регулярном цикле;

• делайте тест на овуляцию.

• Гинекология. Учебник. Под редакцией В.Е. Радзинского, А.М. Фукса 2-е издание, переработанное и дополненное 2019г.
• Гинекология — Национальное руководство. Под редакцией Савельева Г., Сухих Г., Серов В., Радзинский В., Манухин И. 2020г.