«можно» и «нельзя» при грудном вскармливании

Какие виды спорта подходят кормящим

• Ходьба – прекрасный вид спорта, который не потребует финансовых вложений и много свободного времени. Ведь занятия можно проводить прямо во время прогулок с коляской. Ходьба укрепляет мышцы сердца, обеспечивает нормальный вещественный обмен и восстанавливает организм, сжигает 300-400 калорий в час;
• Плавание рекомендуют кормящим на второй-третий месяц лактации. При данном виде спорта действуют почти все группы мышц и минимален риск травмирования. Подходит для общего укрепления здоровья и похудения, сжигает около 600 калорий в час;
• Йога и пилатес отлично подходят для кормящих, так как движения во время занятий выполняются медленно и плавно. Данный вид спорта расслабляет и тонизирует мышцы, сжигают до 500 калорий за час;
• Езда на велосипеде дает меньшую нагрузку на мышцы, чем бег. Поэтому кормящим можно совершать велопрогулки. Но по рекомендации врачей делать это нужно после 6-7 месяца со дня рождения малыша. Велосипед улучшает здоровье и эффективно сжигает жир. – за час уходит 600 калорий;
• Аэробика также рекомендуется после полугода со дня родов. Такие занятия подойдут активной маме, которая любит танцы и зажигательную музыку. Они не только укрепляют организм, но и развивает скорость, выносливость, прививает новые навыки и умения. Аэробика отлично способствует похудению, так как сжигает более 650-700 калорий в час;
• Фитнес и гимнастические упражнения. Сегодня существует масса различных видов спорта, среди которых фитбол и гимнастика, скакалка и обруч, танцевальные направления и фитнес для кормящих мам. Проконсультируйтесь с врачом и спортивных инструктором, чтобы подобрать подходящие упражнения. Кроме того, легкие задания можно выполнять и дома.

Каким тренировкам отдать предпочтение

В период лактации предпочтение отдают легкому спорту. Оптимальные виды ранних нагрузок:

• Утренняя зарядка. Начинают с простых упражнений – наклонов, поворотов туловища, шеи. С третьего месяца добавляют махи ногами, руками, комплекс для пресса. Продолжительность зарядки 5-15 минут.
• Ходьба – оптимальный вариант. Этот вид спорта позволяет совмещать прогулку с малышом и физическую активность. Сбросить вес поможет ходьба быстрым шагом не менее 40 минут подряд. Такие прогулки полезны для дыхания, иммунной системы. Во время ходьбы худеют ноги, ягодицы. Убрать живот такие занятия помогут, если дополнительно делать упражнения на пресс.
• Фитнес. С помощью этого вида спорта можно быстро похудеть, если правильно делать упражнения. Домашние тренировки вряд ли принесут желаемый эффект. Индивидуальную программу при лактации составляет инструктор по фитнесу с учетом проблемных зон.

Кормящей женщине подбирают умеренные нагрузки. Это позволяет поддерживать лактацию на прежнем уровне.

• Йога подходит для домашних тренировок. В этом виде спорта задействованы сразу все мышцы. Регулярные тренировки поддерживают фигуру, благоприятно влияют на эмоциональное состояние. Правильное дыхание насыщает клетки кислородом. Такой процесс полезен для поддержания здоровья всех систем организма.
• Плавание (но не аквааэробика). Этот вид спорта разрешен с 4 месяца лактации, если роды прошли без осложнений. Занятия начинают с упражнений на мышцы ног, поясницы, пресса. Нагрузок на плечи, грудь при ГВ лучше избегать. В прохладной воде быстро сжигаются калории, т.к. организм вырабатывает много энергии для сохранения тепла. К тому же повышается эластичность сосудов, стимулируется иммунитет, улучшается кровообращение.
• Пилатес. Это один из щадящих видов фитнеса. В пилатесе делают особый акцент на дыхание. Это позволяет ускорить обмен веществ и быстро добиться эффекта.

Во время лактации интенсивность нагрузки нужно увеличивать постепенно. Тренировки не должны изнурять.

Каких видов спорта нужно избегать в период кормления грудью

После родов нагрузки переносятся немного иначе, чем до беременности. Такая особенность связана с изменением положения костей таза, позвоночника, мышц спины. Под давлением живота во время беременности и родов они смещаются. Чтобы восстановить их положение, требуется время. Виды спорта, которые могут навредить при лактации:

• Силовые нагрузки. Во время тренировки активно вырабатывается адреналин. Избыток гормона затрудняет отток молока. Занятия в тренажерном зале лучше отложить до окончания лактации.
• Аэробика. Слишком активный вид спорта, требующий интенсивной нагрузки на мышцы. Первый год после родов от аэробики лучше отказаться.
• Бег. Этот вид спорта вызывает излишнее колебание груди. Организм долго восстанавливается после бега.

Диета после родов для похудения кормящим мамам

Быстро похудеть после родов при кормлении ребенка поможет сбалансированное питание. Диетологи рекомендуют придерживаться ряда правил:

1. Питайтесь дробно: 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса. Есть нужно небольшими порциями.
2. Пейте много воды (2-3 литра в сутки). Во-первых, вода нужна для грудного молока (в нем 87% воды). Во-вторых, иногда организм требует пить, а мы принимаем это за чувство голода.
3. Запекайте продукты или готовьте на пару. Так они сохраняют больше полезных свойств.
4. Обогатите рацион продуктами, которые являются поставщиками микронутриентов, нужных для организма: фруктами, овощами, зеленью, творогом, сезонными ягодами, сухофруктами, нежирным мясом, рыбой.
5. Ешьте больше супов (овощных, мясных, рыбных), которые надолго дают чувство насыщения, но при этом содержат немного калорий, а также каш, являющихся источником углеводов.
6. Исключите вредные продукты – жирные, сладкие, копченые, консервированные, с большим количеством специй, соли. Отказаться придется от газировки, пакетированных соков. Ограничьте употребление орехов, морепродуктов, которые являются сильными аллергенами.

Врачи назначают женщинам и витаминно-минеральные комплексы, которые насыщают грудное молоко необходимыми для правильного развития ребенка микронутриентами, предупреждают такие проблемы у кормящих матерей, как послеродовая депрессия, тревожность, выпадение волос, шелушение кожи. Например, Прегнотон Мама (подробнее узнать о продукте можно здесь) включает 13 витаминов и минералов, фолиевую кислоту, липосомное железо, Омега-3.

Как распознать запор при грудном вскармливании (лактации)

У кормящей мамы. О запоре при кормлении грудью могут свидетельствовать следующие признаки:

• уменьшение частоты дефекаций (меньше 3 раз в неделю);
• сухой, твердый, сегментированный кал;
• уменьшение количества кала (менее 40 граммов);
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• регулярное долгое натуживание в процессе дефекации.

Кроме того, часто период запора у кормящей мамы сопровождается следующими симптомами:

• вздутие живота (метеоризм);
• плохое отхождение газов;
• ощущение тяжести в животе;
• боли в области кишечника и др.

При этом важно знать, что режим опорожнения кишечника у каждого человека индивидуален. И если редкие дефекации являются для женщины нормальными, и она не испытывает никакого дискомфорта, то нет причин для беспокойства

У малыша. Первые несколько недель жизни дети на грудном вскармливании ходят в туалет больше 4 раз в сутки (зачастую около 10). Следовательно, можно сказать, что дефекация у новорожденного может быть столько раз, сколько он поел. Как правило, данная цифра у детей на искусственном вскармливании несколько меньше. К 4 месяцам груднички ходят в туалет уже реже – обычно 2–3 раза в день. После 6 месяцев нормой считается 1-2 раза в день. Кал у новорожденных отличается жидкой или мягкой консистенцией и желтовато-коричневым цветом. Родители могут заподозрить запор у малыша при появлении следующих признаков:

• резко нарушается нормальная частота дефекаций (ребенок ходит «по большому» реже 1 раза в сутки);
• кал становится твердым;
• дефекация причиняет малышу дискомфорт (при приближении позывов или непосредственно в процессе опорожнения кишечника младенец начинает капризничать или плакать, становится беспокойным).

Нередко у малыша наблюдается вздутие живота. При этом животик ребенка становится округлым и плотным из-за скопившихся газов, он прижимает ножки к животу или сучит ими, капризничает, может начать плакать.

Помните, что не следует ставить диагноз себе или ребенку самостоятельно на основании обнаруженных симптомов. Рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:

• анальгетиков;
• миотропных спазмолитиков;
• антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач

Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Упражнения

Продумайте для себя программу тренировок, какие занятия должны входить в комплекс. Не выбирайте слишком сложные движения. Несколько базовых техник будет достаточно для достижения видимого результата уже через пару месяцев. Рекомендованные составляющие тренировки для кормящих включают ряд способов, направленных на восстановление фигуры:

Зарядка. Начинать день лучше всего с зарядки. Пять минут легких упражнений зарядят энергией, подарят чувство лёгкости, разбудят организм, приведут мышцы в тонус. Растянитесь, приседайте, делайте махи ногами и руками.
Упражнения на пресс. Знаменитые скручивания укрепляют брюшную стенку, которой требуется вернуть упругость после беременности и родов

Качать пресс важно правильно. Для выполнения надо лечь на пол, ноги зафиксировать, руки за головой, спина округлена

Поднимаем корпус к ногам, не забываем правильно дышать. Выполняйте 2–3 подхода по 12–15 раз.
Дыхательные техники. Доказано, что кислород окисляет жировые клетки и растворяет их. Поэтому правильное дыхание способствует похудения. К популярным кислородонасыщающим методикам относят бодифлекс, оксисайз, цзяньфэй и др.
Приседания. Ягодицы и ноги – проблемные зоны женщин в силу физиологических особенностей строения их тела. Убрать лишние сантиметры можно с помощью приседаний. Для этого возьмитесь рукой за опору, ноги поставьте на ширине плеч. Приседать надо до того, как таз примет положение параллельное полу. Спину не прогибаем. Делаем 2 подхода по 20 раз.
Махи руками. Классическое упражнение «мельница» отлично укрепляет мышцы спины, рук и груди, приводит мускулатуру в тонус, разгоняет кровь. Встаньте прямо, ноги чуть шире уровня плеч, руки в стороны. Наклоняясь, старайтесь коснуться правой рукой носка левой ноги, а левой рукой – правой нижней конечности. Совершаем махи поочередно, создавая эффект мельницы.

Эффективность занятий зависит не только от выбранных техник. Систематические занятия, регулярность и постепенность увеличения нагрузок принесут видимый результат.

Тренироваться надо 2–3 раза в неделю. Не злоупотребляйте физическими нагрузками и не истощайте себя. Организму и мышечным волокнам надо время на восстановление, поэтому небольшие перерывы пойдут на пользу.

Лечение

Межреберная невралгия требует комплексного и нередко длительного лечения, включающего в себя медикаментозное воздействие, физиотерапию, массаж и т.п.

Медикаментозная терапия

В острой фазе заболевания терапия направлена на купирование болевого синдрома и улучшение состояния пациента. В зависимости от конкретной клинической ситуации назначаются:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): средства на основе диклофенака, нимесулида, ибупрофена мелоксикама и их производных; используются в таблетированной, инъекционной и местной (кремы, мази, пластыри) форме;
• анальгетики: анальгин и средства на его основе; как и НПВС, снимают болевой синдром;
• миорелаксанты для устранения мышечного спазма: мидокалм и т.п.;
• витамины группы: мильгамма, нейромультивит и т.п.; необходимы для восстановления нормальной работы нервных волокон;
• седативные средства для уменьшения психоэмоциональной составляющей боли и улучшения сна.

При необходимости дополнительно могут быть назначены:

• противосудорожные средства: тормозят прохождение болевых импульсов;
• антидепрессанты для снятия напряжения;
• антигистаминные и диуретики: снимают отечность тканей, особенно актуальны при защемлении нервных корешков;
• противовирусные препараты при опоясывающем лишае;
• глюкокортикостероиды при стойком болевом синдроме и тяжелом воспалении, не снимающимся более мягкими средствами.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапевтические процедуры назначаются после стихания острого болевого синдрома. Ускорить выздоровление помогают:

• УВЧ;
• рефлексотерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• лазерное лечение;
• парафиновые аппликации;
• грязелечение.

Эти процедуры способствуют улучшению кровообращения и обмена веществ в пораженной области и ускоряют регенерацию нервной ткани.

Упражнения лечебной физкультуры назначаются после полного выздоровления. Основная цель гимнастики – разгрузка мышц спины. Комплекс разрабатывается индивидуально. Первые занятия должны проходить под наблюдением специалиста, в дальнейшем допускаются домашние упражнения.

Другие методы лечения

Поскольку очень часто причиной межреберной невралгии является патология позвоночника и спинного мозга, в качестве дополнительных методов воздействия очень часто используются:

• иглоукалывание;
• мануальная терапия;
• лечебный массаж, в том числе с использованием согревающих средств;
• массаж Шиацу (точечный);
• остеопатия;
• подводное вытяжение и другие методики.

Как и все лечебные процедуры, эти методики используются только в условиях клиники и проводятся специалистами с медицинским образованием и соответствующим сертификатом.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт2:

• алкоголь;
• свежий хлеб, выпечка;
• грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
• бобовые в любом виде;
• жирное мясо;
• колбасы, консерванты;

• жирный бульон;
• субпродукты;
• томатная паста, соусы;
• кислые соки;
• газированные напитки.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Общее рекомендации

Занятия спортом полезны, не стоит исключать их. Избежать проблем легко, потребуется соблюдать некоторые рекомендации.

Завершив каждое занятия спортом важно пить достаточно количество чистой воды без газов.
Комплексные тренировки проводятся поочередно нагрузка-отдых. Это позволяет организму получать необходимую нагрузку, после восстанавливается.
Тренировки проводятся в период, когда малыш спит, не допускается пропускать очередное кормления

Достаточно проводить несколько занятий в неделю по 30-40 минут.
Не допускается какое-либо травмированные груди.
Первые тренировки должны быть небольшими
После тренировки женщина должна ощущать себя бодро, а не устало.

Занятия вводятся постепенно, давая организму возможность привыкнуть. Регулярные занятия изменят жизнь женщины – улучшат состояние физическое, моральное. Получение пользы возможно при правильном построении тренировок.  

Из чего состоит грудное молоко

Молоко на 87 % состоит из воды, остальные 13 % составляют белки (1 %), жиры (4 %), углеводы (7 %) и витамины с микроэлементами (около 1 %).Макронутриенты

• Белки. Это строительный материал и основа для роста. Из белков, поступающих с грудным молоком, в организме малыша синтезируются гормоны, вырабатываются антитела, а также благодаря им формируется иммунитет. Белки очень важны в первый год жизни ребенка, ведь в это время малыш растет очень интенсивно.Грудное женское молоко состоит из белков (а они — из аминокислот). Пища, попадая в организм, расщепляется на аминокислоты, которые являются строительным материалом для тела человека. Один из таких «кирпичиков» — таурин — способствует развитию мозга и нервной системы. Другой из них — казеин — усваивается сложнее, зато в женском грудном молоке, в отличие от коровьего, его совсем мало;
• Жиры являются незаменимым компонентом рациона малыша. Они входят в состав клеточных мембран, участвуют в формировании нервной системы, что делает их незаменимыми в период роста крохи, и именно поэтому грудное молоко относительно жирное. Холестерин, тоже один из компонентов жиров грудного молока, необходим для развития мозга, участвует в синтезе гормонов и витамина D.Жиры материнского молока легко усваиваются детским организмом. Наибольшее количество жира содержится в «заднем» молоке, поэтому специалисты по грудному вскармливанию рекомендуют кормящей маме добиваться того, чтобы малыш за один «прием пищи» обязательно опорожнял грудь, иначе ему будет доставаться «переднее» молоко, которое служит больше питьем для ребенка, чем едой.Содержание жиров в молоке меняется и в течение дня (увеличивается к вечеру), и на протяжении всего периода вскармливания (снижается по мере роста ребенка).Диетой общий объем жиров в материнском молоке не регулируется, но режим питания мамы влияет на качественный состав жирных кислот;
• Углеводы. Основная функция углеводов — энергетическая подпитка организма. Они представлены в грудном молоке матери лактозой — молочным сахаром. Лактоза расщепляется в кишечнике на ферменты глюкозу и галактозу, участвующие в усвоении кальция. Глюкоза особенно востребована мозгом, для деятельности которого она жизненно необходима.

Нуклеотиды, содержащиеся в грудном молоке, — это основа для строительства ДНК, поэтому они очень важны в период интенсивного роста малыша.Микронутриенты

• Минеральные вещества. Все необходимые минеральные вещества и витамины содержатся в мамином молочке. Причем они находятся в идеальной форме для усвоения организмом малыша. До года все необходимое ребенок получает с маминым молоком. Только маме нельзя забывать, что от того, как она питается, зависит качество и состав ее молока;
• Иммунологически активные вещества. Малыш пока не производит сам иммунные клетки и антитела, а получает их с маминым молочком. Материнское молоко — идеальная пища для ребенка на первом году жизни. Его состав характеризуется балансом питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов. Оно содержит в оптимальных количествах и соотношениях полноценные белки, при помощи которых осуществляется транспорт витаминов, гормонов и других физиологически активных веществ.Помните: грудное молоко — это лучшее питание для ваших деток. Но если выбор детской смеси становится необходимостью, обязательно учитывайте возрастные рекомендации, указанные на упаковке. Также перед первым использованием необходимо проконсультироваться с врачом-педиатром.

Помните: грудное молоко — это лучшее питание для ваших деток. Но если выбор детской смеси становится необходимостью, обязательно учитывайте возрастные рекомендации, указанные на упаковке. Также перед первым использованием необходимо проконсультироваться с врачом-педиатром.

Как справиться с болью в спине, мышцах и суставах

Суставам и костям после родов приходится непросто. Давайте разберемся, в чем причина неприятных ощущений, которые пройдут через несколько недель.

Во-первых, во время беременности и после родов вес увеличивается. За 9 месяцев женщина в норме набирает от 12 до 18 кг, а часто — больше; сразу после родов мама теряет 6 – 7 кг веса, а в течение первой недели — еще 2 – 3 кг.

Отсюда и нагрузка на скелет, связки и мышцы, которая приводит к болям в крестце и пояснице.

Во-вторых, во время беременности у женщины смещается центр тяжести тела. Мышцы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, коленные и тазобедренные суставы устают и перегружаются. 

В-третьих, гормон беременности — релаксин — размягчает связки и хрящи скелета, что часто приводит к небольшому смещению позвонков и зажиму ими нервных окончаний.

Для этого и придумана лечебная гимнастика. Начинать ее можно через месяц после родов. А до этого поможет применение противовоспалительных мазей — строго после консультации с врачом. Иногда для облегчения самочувствия молодой маме назначают и физиотерапию. При сильных болях специалист может дать направление на МРТ, чтобы убедиться в отсутствии межпозвонковой грыжи.Как ускорить процесс

• Избегать поднятия тяжестей в течение полугода после родов;
• Следить за весом. Лишние килограммы усиливают боли в спине и замедляют восстановление организма;
• Регулярно выполнять легкую лечебную гимнастику;
• Исключить резкие подъемы со стула или кровати и избегать прямых наклонов;
• Найти удобную позу для кормления;
• Подобрать удобный жесткий матрас.

Спорт и грудное вскармливание

• Во время грудного вскармливания  вам рекомендуется  употреблять большое количество жидкостей, но во время спортивных тренировок организм теряет много влаги. Как совместить эти два противоречия без ущерба для лактации?
• Если в процессе занятий спортом вы испытываете жажду, то нужно выпить немного воды. Чтобы не навредить лактации, кормящим мамам рекомендуется чаще пить, но маленькими  глотками. Количество выпитой жидкости за один прием не должно превышать 100 мл. Своевременное потребление воды восполнит организму потерянную влагу. Подробнее об этом читайте в статье Что можно пить кормящей маме>>>

Не отразятся ли спортивные нагрузки на качестве грудного молока?

1. Проводились исследования, которые показали, что занятия спортом не влияют на процесс выработки, качество и объем грудного молока. От чего зависит выработка грудного молока, так это от количества прикладываний малыша к груди. Читайте статью на эту тему: Кормление по требованию>>>;
2. Уровень пролактина и содержание калия, фосфора и других полезных веществ в молоке у женщин, занимающихся спортом, по показателям ничем не отличаются от кормящих мамочек не вводящих в свою жизнь дополнительных физических нагрузок.

Бытует мнение, что молочная кислота, выделяемая организмом в процессе спортивных тренировок, проникает в молоко и отражается на его вкусовых качествах, вплоть до того, что малышу становится неприятен его вкус, и он может вообще отказаться от груди.

При интенсивных физических нагрузках молочная кислота может попасть в грудное молоко женщины, но в незначительном количестве, на вкусовые качества молока она никак не влияет, мало того, молочная кислота очень быстро выводится из организма.

Анализируя литературу, посвященную грудному вскармливанию, могу точно сказать, что  спорт при лактации не способен негативно отразиться на качестве грудного молока, а отказ от груди новорожденного не будет связан с вашими тренировками.

Слабительное средство при грудном вскармливании (лактации)

Как бы то ни было, если мама обнаружила у себя признаки запора или заметила их у своего новорожденного ребенка, рекомендуется обратиться к врачу. Только он сможет достоверно установить причины расстройства и разработать тактику лечения запора при грудном вскармливании. Но это вовсе не означает, что неприятные ощущения нужно терпеть! К счастью, существуют современные средства, помогающие быстро избавиться от симтптомов запора. Представляем вам слабительное средство в формате микроклизмы – МИКРОЛАКС.

• Быстрое слабительное МИКРОЛАКС способно избавить от симптомов запора через 5–20 минут*, потому что действует местно (средство не проходит через желудочно-кишечный тракт);
• воздействует непосредственно на каловые массы, не влияя на расположенные выше органы пищеварения;
• МИКРОЛАКС можно использовать как слабительное при лактации, а также принимать детям с рождения и беременным женщинам.

Перед приемом слабительного ознакомьтесь с инструкцией по применению препарата МИКРОЛАКС.

* Согласно инструкции по применению лекарственного средства Микролакс благодаря действию средства акт дефекации имеет место в течение нескольких минут, обычно от 5 до 20 минут.

Реклама лекарственного средства. Перед применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом. РУ № UA/15636/01/01 от 01.12.2016, приказ МЗО №1299