Онемение конечностей

Диагностика

Межреберная невралгия вне зависимости от выраженности болевого синдрома и его локализации, требует полноценной диагностики. Отличить ее от других патологий помогут следующие обследования:

• опрос и сбор анамнеза: выявление характера ощущений, условий их возникновения, длительности приступа, сопутствующих заболеваний;
• осмотр и пальпация: врач оценивает внешний вид кожных покровов, проверяет реакцию на движения, нажатия, повороты, наклоны, оценивает выраженность рефлексов;
• лабораторная диагностика: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи: позволяет выявить признаки поражения сердечной мышцы (тесты на тропонины, КФК), воспаление, почечную патологию, заболевания желудочно-кишечного тракта и т.п.; точный набор анализов зависит от локализации очага боли;
• ЭКГ, УЗИ сердца: позволяют выявить или исключить сердечно-сосудистую патологию;
• рентген, КТ или МРТ грудного отдела позвоночника: помогает выявить остеохондроз, остеопороз, опухоли, грыжи и протрузии межпозвоночных дисков и т.п.;
• рентген органов грудной клетки: позволяет оценить состояние легочной ткани, выявить признаки опухолей;
• УЗИ почек, органов брюшной полости (исключает соответствующую патологию);
• ФГДС для исключения патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
• миелография, контрастная дискография, электроспондилография для оценки состояния позвоночника, межпозвоночных дисков, спинного мозга и его корешков.

При необходимости назначаются консультации узких специалистов, дополнительные обследования.

Болезни, при которых онемение рук является симптомом

Это такие состояния, как:

• ревматические болезни суставов пальцев рук;
• отдела позвоночника, при котором бывают также нарушения координации, и ограничение движений некоторых мышц плечевого пояса, что вызывается костными разрастаниями или остеофитами;
• вертикальные и горизонтальные протрузии (грыжи) межпозвоночного диска;
• тромбоз сосудов кисти или пальца;
• рассеянный склероз, при котором происходит разрушение миелиновой оболочки нерва и поражается центральная нервная система;
• синдром запястного канала или другая разновидность туннельного синдрома, когда нерв сдавливается в костном или мышечно-связочном канале;
• метаболические расстройства, вызванные сахарным диабетом;
• малокровие или анемия, когда тканям недостает кислорода;
• воспаление плечевого нервного сплетения;
• различные воспалительные процессы тканей руки, асептические или гнойные;
• боковой амиотрофический склероз или БАС, когда в начале заболевания часть пациентов трактует нарастающую слабость в руке как «онемение»
• нарушение кровотока в головном мозге – справедливости ради нужно сказать, что в этом случае чаще всего нарушаются еще и движения, зрение, речь, но это тоже одна из частых причин того, что вдруг немеют пальцы руки;
• синдром Рейно, развивающийся вследствие вибрации или генетически обусловленный, когда онемение сопровождается бледностью, переходящей в синюшность, а затем в покраснение кожных покровов руки
• алкогольная интоксикация, при которой руки онемевают по типу «перчаток», что обусловлено поражением периферических нервов;
• дифтерия, которая благодаря всеобщей вакцинации протекает легко и в стертой форме, одним из проявлений может быть полиневропатия.

Онемение пальцев рук может стать поводом клинического обследования, в итоге которого выяснится истина. Современное диагностическое оборудование позволяет дать предварительное заключение уже в течение первого дня обследования или по крайней мере существенно сузить диапазон диагностического поиска.

Онемение каждого пальца руки имеет свои особенности. Так как за иннервацию кожных покровов кисти отвечаю ветви трех основных нервов.

Почему немеют руки?

К сожалению, неудобное положение тела во время сна – это далеко не единственная причина онемения кистей рук. Иногда потеря чувствительности в данной зоне является симптомом патологического состояния, которое необходимо поддавать коррекции.

Среди наиболее частых патологических причин онемения рук у пациента специалисты выделяют:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника, при котором происходит сдавливание сосудисто-нервного пучка деструктивными элементами позвонков, в результате чего у человека начинают неметь руки, а также болит голова и наблюдаются признаки нарушения координации;

• рассеянный склероз, при котором происходит демиелинизация нервных волокон и ухудшение прохождения по ним нервных импульсов, влекущее за собой возникновение чувства потери чувствительности в верхних конечностях;

• карпальный туннельный синдром или синдром запястного канала, когда серединный нерв защемляется отекшим сухожилием (патологическое состояние характерно преимущественно для пациентов после 35 лет, которые длительный период времени выполняют рукой монотонную работу, что ведет к повреждению сухожильного канала запястья);

• синдром кубитального канала – сдавливание локтевого нерва на уровне одноименного сустава, которое помимо онемения рук сопровождается простреливающими болями;

• синдром передней лестничной мышцы – зажатие плечевого сплетения в межлестничном пространстве в области шеи;

• тромбоз венозных сосудов верхних конечностей – относительно редкая патология, когда приток крови к тканям кисти блокируется тромбом;

• невралгия плечевого сплетения, при которой длительное воспаление провоцирует отек тканей и сдавливание сосудисто-нервных магистралей, в результате чего развиваются симптомы онемения конечностей рук, покалывания, жжения;

• нарушение церебрального кровотока (инсульт, транзиторная ишемическая атака) – наиболее опасный вариант патологии с онемением рук, который угрожает жизни человека и проявляется также спутанностью сознания, двигательными расстройствами, интенсивными головными болями и сложными нарушениями речевой функции.

Такой симптом, как онемение рук, нельзя оставлять без внимания. При появлении подобных нарушений, которые склонны к повторениям, следует немедленно обращаться к специалистам и устанавливать истинные причины патологического состояния, что позволит провести действительно эффективное лечение.

Опасно ли это осложнение?

Побочные эффекты после вакцины от коронавируса следует лечить так же, как и побочки после любого другого препарата. Отсроченная гиперчувствительность кожи – неопасный побочный эффект, это местная и обычно спонтанно исчезающая реакция. Никаких осложнений со здоровьем, связанных с этой реакцией, пока неизвестно.

Еще один вопрос: является ли синдром ковидной руки после первой дозы вакцинации противопоказанием ко второй прививке? Здесь врачи и ученые сходятся во мнении – отсроченная гиперчувствительность кожи не является противопоказанием к введению второй дозы вакцины. Но пациенту нужно сделать новую дозу в другую руку.

Симптомы

Признаки энцефалоптии зависят от локализации очага разрушения, а также степени развития заболевания. Наиболее часто пациенты и их родственники сталкиваются со следующими симптомами:

головная боль: может захватывать всю голову или концентрироваться в отдельных ее участках; интенсивность зависит от степени поражения и постепенно нарастает; болевые ощущения плохо купируются приемом анальгетиков;
головокружение: возникает эпизодически, сопровождается потерей ориентации в пространстве; нередко человек вынужден пережидать это состояние в постели, поскольку малейшее движение способствует усилению симптома; состояние часто сопровождается постоянной тошнотой и рвотой;
нарушения когнитивных функций: постепенное снижение способности адекватно мыслить является характерным признаком энцефалопатии; человек постепенно становится забывчивым, рассеянным, плохо концентрирует внимание на конкретном процессе и с трудом переключается между различными занятиями;
эмоциональные и поведенческие нарушения: человек с трудом контролирует свои эмоции, становится раздражительным, плаксивым, быстро возбуждается; по мере прогрессирования заболевания возникает апатия, депрессия и полное нежелание делать что-либо;
увеличение или уменьшение тонуса мышц; часто сопровождается гиперкинезами (дрожью в конечностях, навязчивыми движениями и т.п.);
снижение зрения и слуха;
повышенная метеочувствительность.

У одних пациентов преобладают расстройства поведения,  другие перестают нормально владеть своим телом; у третьих страдают, в основном, органы чувств. В тяжелых случаях человек требует постоянного ухода и наблюдения окружающих.

Как правильно выбрать и хранить

Отправляясь в магазин за покупками, некоторые родители не знают, какой продукт лучше выбрать. Ребятишкам желательно покупать порошок, который необходимо варить. Сухие смеси, предназначенные для быстрого приготовления (залил горячим молоком — и готово) для детей вредны. Наибольшую популярность получила продукция, выпускаемая под брендом “Несквик” — большая рекламная кампания сделала своё дело. Но следует признать, что в данном продукте содержится меньшее количество полезных веществ, нежели в простом какао. Но в нём есть ароматизаторы, улучшающие вкус, и другие нежелательные добавки.

Покупая шоколадный порошок для малыша, следует учитывать разные факторы:

В первую очередь стоит отыскать информацию о сроке годности. Если с этим всё в порядке, то переходим к изучению состава.

При наличии консервантов и ароматизаторов сразу следует поставить товар на место. При отсутствии таких добавок — можно покупать.

Некоторые производители выпускают данную продукцию в прозрачных упаковках, позволяющих рассмотреть порошок

Важно, чтобы он был однородным и тёмно-шоколадным
Если продукт отвечает всем перечисленным показателям, то в этом случае можно пить какао детям.
Ещё одной характеристикой, на которую следует обращать внимание, является жирность. Её тоже можно найти на упаковке
Желательно, чтобы жирность была не менее 15%, тогда напиток будет более вкусным

Чтобы порошок сохранял все свои качества, он должен храниться в таре с плотной крышкой.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что какао может принести, как пользу, так и навредить

Поэтому при его выборе и введении в рацион надо действовать предельно внимательно и осторожно. В первую очередь необходимо убедиться в отсутствии аллергии

Также не нужно давать чересчур много напитка и тем более перед сном.

Понравился наш контент? Подпишитесь на канал в .

Причины боли под правой лопаткой

Наиболее часто боль под правой лопаткой вызывают такие причины, как:

• проблемы желчевыводящей системы. Острая боль под правой лопаткой может наблюдаться при остром холецистите или желчнокаменной болезни. Обычная локализация боли в этом случае – в правом подреберье. Боль может иррадиировать в лопатку или правое плечо. Сопутствующими симптомами являются горький привкус во рту, изжога, тошнота, приступы рвоты;
• заболевания почек – нефрит, пиелонефрит. При этом боль под правой лопаткой обычно сопровождается болью в области поясницы;
• заболевания печени. Печень находится в непосредственной близости к правой лопатке, и проблемы с печенью часто приводят к болевым ощущениям в этой области;
• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• остеохондроз.

Также боль под правой лопаткой может вызываться и иными причинами, среди которых есть очень опасные заболевания — аневризма аорты, аппендицит и некоторые другие.

Диагностика низкого пульса

Определение причин патологически низкого пульса предусматривает проведение комплексной диагностики. Прежде всего врач выслушивает жалобы пациента, собирает анамнез и проводит осмотр. При выявлении брадикардии (т. е. снижения пульса) пациенту назначают . Что касается диагностических исследований, то они заключаются в следующем:

• Электрокардиография;
• Суточный мониторинг по Холтеру;
• УЗ-сканирование сердца;
• ;
• Велоэргометрия.

Помимо этого, при необходимости, может быть проведено ЧПЭФИ, которое позволяет изучить проводящие пути сердца и определить органический или функциональный характер заболевания.

Как не допустить развития тромбофлебита при беременности

Развитию данного состояния, как правило предшествует длительный анамнез варикозной болезни. Беременность в данном случае выступает провоцирующим фактором, и в варикозных венах появляются тромбы.

Варикоз при беременности ведет к развитию тромбофлебита

В большинстве случаев тромбофлебита при беременности можно избежать. Достаточно перед планированием беременности посетить врача-флеболога, выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозно расширенных вен, нужно заблаговременно начать их лечение. После современных операций по устранению варикоза практически отсутствует реабилитационный период. Поэтому, для устранения высокого риска развития тромбофлебита при беременности нужно, на самом деле, не так много усилий. Просто, необходимо устранять проблему варикозной болезни до периода беременности, чтобы не решать сложные задачи в процессе самой беременности.

Онемение от сдавления нервов и нервных корешков

Одно из самых распространённых состояний, которое приводит к сдавлению нервных корешков — межпозвонковая грыжа. Чаще всего она образуется в поясничном отделе позвоночника, так как он испытывает самые большие нагрузки. К счастью, в большинстве случаев при своевременном обращении к врачу межпозвонковые грыжи можно лечить без операции.

К онемению, покалыванию в кисти и другим симптомам приводит синдром запястного канала. В области запястья находится туннель, образованный костями и связками. В нём проходит нерв, который при определенных условиях может сдавливаться.

В области надплечья и ключицы находится плечевое нервное сплетение — от него отходят все основные нервы, иннервирующие руку. Во время травм (чаще всего ДТП) эти нервы растягиваются и сжимаются, в итоге возникает онемение, в тяжелых случаях — паралич руки.

При спондилолистезе верхний позвонок как бы немного «соскальзывает» с нижнего, это приводит к сдавлению спинного мозга и нервных корешков, расстройству чувствительности.

Симптомы периферической нейропатии

Конкретные симптомы периферической нейропатии зависят от того, какие нервы задеты и насколько сильно. К возможным симптомам относятся:

Нарушение чувствительности

• Онемение (потеря чувствительности), ощущение покалывания или жжения, как правило, в кистях или стопах
• Боль в полости рта или в нижней челюсти
• Чувствительность к прикосновению или теплу/холоду
• Острая, внезапная, стреляющая боль

Двигательные симптомы

• Потеря равновесия или координации
• Изменение походки или манеры ходьбы, которое может приводить к спотыканию или падениям
• Снижение рефлексов
• Мышечная слабость или потеря мышечной массы (ноги выглядят более тонкими), особенно в руках и ногах
• Мышечные судороги
• Проблемы с мелкой моторикой (например, трудности при письме, завязывании шнурков или застегивании пуговиц)

Возможные причины развития варикозного расширения вен нижних конечностей

Гиподинамия — ведущая по важности причина варикоза. Малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в положении сидя способствуют длительной высокой нагрузке на клапаны вен

При физической активности – ходьбе, беге, плавании –постоянно работающие мышцы на бедре и голени способствуют «изгнанию» крови из венозной системы нижних конечностей. Статическое нахождение в сидячем положении длительное время приводит к повышенной нагрузке на венозные клапаны и, со временем, венозные клапаны не выдержав нагрузки могут перестать выполнять свою функцию в полном объеме.

Ожирение следует считать второй по важности причиной. Большой вес также способствует повышению нагрузки на клапанную систему вен нижних конечностей, способствуя нарушению их правильного функционирования.

Беременность является третьей по частоте причиной. Гормональные изменения, повышение массы тела, сдавление тазовых вен плодом – достаточно оснований для нарушения функции венозных клапанов. Однако, до 50% изменений венозной стенки, выявленных при беременности, носит функциональный характер и самостоятельно исчезает в течение первого года после родов

Курение – четвертая по частоте причина варикозного расширения вен. Изменения венозной стенки можно связать с неблагоприятным воздействием состава курительных смесей на тонус венозной стенки.

Наследственность – еще одна возможная причина развития варикозного расширения вен. Принято считать, что наследственность играет одну из ведущих ролей в развитии варикоза, однако, до сих пор не обнаружены гены, отвечающие за развитие варикозной болезни, принято считать, что гены, отвечающие за изменения строения соединительнотканных структур и является ведущей причиной варикозного расширения вен. Однако, влияние наследственности может быть сильно преувеличено, и изменение образа жизни, нормализация массы тела и отказ от курения помогут избежать варикозного расширения вен даже у пациентов, имеющих неблагоприятный наследственный анамнез.

Формы фарингита

Как выглядит фарингит

Различают острый и хронический фарингит.

Для острого фарингита характерны следующие симптомы:

• сухость и першение в горле;
• болезненность при глотании, особенно при сглатывании слюны (так называемый «пустой глоток»);
• иногда наблюдаются подъём температуры до 37,5-38°C и общая слабость.

Хронический фарингит обычно протекает при нормальной температуре. Довольно часто наблюдается сухой кашель, возникает постоянное желание прокашляться, «прочистить» горло. Больному приходится всё время сглатывать слизь, что вызывает болезненные ощущения

В результате повышается раздражительность, снижается внимание и работоспособность, нарушается сон.

Причины онемения ног при беременности

Онемение или гипестезия – это состояние, характеризующееся понижением чувствительности к раздражителям. Начинается оно с ощущения мурашек на ступнях ног. Онемение часто диагностируется у будущих мам.

Причиной онемения ног является сбой в работе ЦНС (Центральной нервной системы) или нарушение кровообращения. Часто неприятные ощущения развиваются вследствие передавливания нервных окончаний или кровеносных сосудов.

Онемение ног в период беременности

Врачи выделяют такие причины онемения конечностей во время беременности:

• Повышенная нагрузка на ноги. Беременные женщины со второго триместра быстро набирают вес, это усиливает нагрузку на позвоночный столб и крупные сосуды ног. На поздних сроках беременности женщинам становится тяжело ходить;
• Гиподинамия – снижение подвижности. При беременности растет животик, женщине становится сложно двигаться. Поэтому будущая мама длительное время не меняет положение тела или совершает однотипные действия, что приводит к застою лимфы в ногах и их онемению;
• Отеки. Изменение уровня гормонов при беременности приводит к накоплению жидкости и отекам. Это провоцирует передавливание нервных окончаний и сосудов и снижению чувствительности;
• Некомфортная поза во время сна. Ночью женщины не контролируют положение тела, что приводит к передавливанию вен и нервов;
• Варикоз, хроническая венозная недостаточность, гипестезия вызвана изменением гормонального фона при беременности, набором веса, увеличением объема кровотока;
• Недостаток витаминов и микроэлементов. Полноценное питание не может обеспечить надлежащий уровень полезных веществ. На формирование скелета плода задействуется большое количество кальция из организма матери. А нехватка кальция приводит к мышечному спазму, передавливанию нервов и появлению онемения ног. Дефицит магния вызывает нарушения в работе ЦНС – возникает сбой передачи нервных импульсов, развивается аномальное сокращение мышц и появление чувства онемения. Недостаток витаминов группы В приводит к повреждению нервных клеток, провоцирующих ощущение мурашек на пальцах ног;
• Подготовка организма к родам. Некоторые женщины на 37 неделе беременности жалуются на онемение бедра. Это связано с расхождением костей таза и растягиванием мышц нижней части живота.

Причины онемения нижних конечностей при беременности

Однако возникновение онемения ног может быть симптомом тяжелого заболевания, скрыто развивающегося во время беременности:

• Болезни опорно-двигательного аппарата. Остеохондроз характеризуется различной симптоматикой: онемением конечностей, болям в пояснице и крестце. Заболевания поясничного отдела сопровождаются чувством онемения нижних конечностей от пальцев до бедра. Онемение стоп и голеней может свидетельствовать о межпозвоночной грыже. Ревматоидный артрит сопровождается онемением пальцев и стопы;
• Сахарного диабета, для которого также характерно онемение ног;
• Предрасположенности к инфаркту. В этом случае немеет только левая нога и рука;
• Заболевания почек и мочевыводящей системы.

Если онемение нижних конечностей связано с системным заболеванием, потребуется помощь квалифицированного врача. Так как появившиеся осложнения могут нарушить работу всех органов и систем организма.

Профилактика онемения

Чтобы попытаться полностью избежать ситуации, когда немеют руки или ноги при беременности, нужно, узнав о своем интересном положении, сразу же следовать таким рекомендациям.

И еще хочу дать один совет лично для вас. Не зацикливайтесь на проблеме, тем более, если она существует только в ваших мыслях. Это и дополнительная нагрузка на нервную систему, и подсознательное программирование себя на приобретение болезни. И то, и другое в вашем состоянии нежелательно.

Следите за своим здоровьем, вовремя посещайте врача и спокойно ожидайте рождения малыша. Даже если у вас и начнет появляться онемение рук или ног, то после родов это все бесследно пройдет.

• Болит лобковая кость при беременности
• Головная боль при беременности
• Изжога при беременности

Виды

Врачи выделяют врожденную и приобретенную энцефалопатию. Первая возникает на фоне неправильного течения беременности или родов и, зачастую, развивается еще во время пребывания плода в утробе матери. Ее признаки обнаруживаются сразу после родов или появляются в первые недели жизни. Диагностикой и лечением этого состояния занимаются неонатологи и педиатры.

Приобретенная энцефалопатия встречается уже во взрослом возрасте. Она подразделяется на несколько видов в зависимости от причины гибели нейронов:

• посттравматическая: возникает на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы; зачастую, развивается уже через несколько лет после нее и нередко приводит к тяжелым расстройствам психики;
• токсическая: связана с острым или хроническим отравлением организма алкоголем, ядами, наркотическими препаратами, лекарственными средствами, солями тяжелых металлов и т.п.; нередко в рамках этого вида отдельно выделяют алкогольную энцефалопатию;
• метаболическая: связана с нарушением обмена веществ в организме; выделяют следующие подвиды патологии:
  • печеночная: возникает при поражении печени или желчевыносящих путей;
  • уремическая: связана с нарушением работы почек;
  • диабетическая: является одним из частых осложнений сахарного диабета, возникает на фоне стойкого нарушения микроциркуляции и повышения вязкости крови;
  • аноксическая: развивается после перенесенной клинической смерти и связана с кислородным голоданием головного мозга с последующим развитием «метаболической бури»;
  • синдром Гайе-Вернике: энцефалопатия, вызванная дефицитом витамина В1;
  • панкреатическая: является осложнением воспаления поджелудочной железы;
  • гипогликемическая: возникает на фоне резкого снижения глюкозы крови;
• дисциркуляторная: связана с нарушением циркуляции крови в сосудах головного мозга; различают несколько форм патологии:
  • атеросклеротическая: развивается из-за атеросклероза и утолщения стенок сосудов;
  • гипертоническая: связана со стойким повышением артериального давления;
  • венозная: возникает из-за нарушения венозного оттока крови.

В зависимости от скорости развития процесса выделяют энцефалопатию острую и хроническую. Первая может развиться в течение нескольких дней или часов, чаще возникает на фоне сильной интоксикации, травмы, инфекционного процесса. Хронический процесс может протекать годами и десятилетиями.

Лечение

Межреберная невралгия требует комплексного и нередко длительного лечения, включающего в себя медикаментозное воздействие, физиотерапию, массаж и т.п.

Медикаментозная терапия

В острой фазе заболевания терапия направлена на купирование болевого синдрома и улучшение состояния пациента. В зависимости от конкретной клинической ситуации назначаются:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): средства на основе диклофенака, нимесулида, ибупрофена мелоксикама и их производных; используются в таблетированной, инъекционной и местной (кремы, мази, пластыри) форме;
• анальгетики: анальгин и средства на его основе; как и НПВС, снимают болевой синдром;
• миорелаксанты для устранения мышечного спазма: мидокалм и т.п.;
• витамины группы: мильгамма, нейромультивит и т.п.; необходимы для восстановления нормальной работы нервных волокон;
• седативные средства для уменьшения психоэмоциональной составляющей боли и улучшения сна.

При необходимости дополнительно могут быть назначены:

• противосудорожные средства: тормозят прохождение болевых импульсов;
• антидепрессанты для снятия напряжения;
• антигистаминные и диуретики: снимают отечность тканей, особенно актуальны при защемлении нервных корешков;
• противовирусные препараты при опоясывающем лишае;
• глюкокортикостероиды при стойком болевом синдроме и тяжелом воспалении, не снимающимся более мягкими средствами.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапевтические процедуры назначаются после стихания острого болевого синдрома. Ускорить выздоровление помогают:

• УВЧ;
• рефлексотерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• лазерное лечение;
• парафиновые аппликации;
• грязелечение.

Эти процедуры способствуют улучшению кровообращения и обмена веществ в пораженной области и ускоряют регенерацию нервной ткани.

Упражнения лечебной физкультуры назначаются после полного выздоровления. Основная цель гимнастики – разгрузка мышц спины. Комплекс разрабатывается индивидуально. Первые занятия должны проходить под наблюдением специалиста, в дальнейшем допускаются домашние упражнения.

Другие методы лечения

Поскольку очень часто причиной межреберной невралгии является патология позвоночника и спинного мозга, в качестве дополнительных методов воздействия очень часто используются:

• иглоукалывание;
• мануальная терапия;
• лечебный массаж, в том числе с использованием согревающих средств;
• массаж Шиацу (точечный);
• остеопатия;
• подводное вытяжение и другие методики.

Как и все лечебные процедуры, эти методики используются только в условиях клиники и проводятся специалистами с медицинским образованием и соответствующим сертификатом.