Диастаз после родов

Диагностика диастаза

Мы стандартно используем ультразвуковое исследование (УЗИ) для точного определения наличия, длины и ширины диастаза, дефектов и грыж белой линии. УЗИ входит в консультацию и выполняется хирургом, который определяет тактику лечения. Такой подход, по нашему мнению, является оптимальным и позволяет получить достоверную дополнительную информацию, влияющую на принятие тактического решения.

В некоторых случаях, обычно при выраженном диастазе и наличии грыжи, проводим компьютерную томографию, что дает нам понимание состояния передней брюшной стенки и позволяет определить и смоделировать оптимальный способ пластики диастаза.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона. Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями. У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме. У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Симптомы

Основные симптомы дегенеративного спондилолистеза включают в себя:

• . Боли усиливаются при нагрузках. Отмечается также снижение объема движений
• Пациенты часто жалуются на боли по ходу седалищного нерва, боль в одной или обеих ногах или чувство усталости в ногах, после длительного периода времени стоя или длительной ходьбе. Как правило, пациенты не отмечают болей сидя, так как в положении сидя позвоночный канал более открытый. В вертикальном положении позвоночный канал становится меньше, усиливается стеноз и происходит компрессия нервных корешков в спинальном канале.
• Пациенты обычно отмечают также напряжение мышц задней поверхности бедра, потерю гибкости в нижней части спины, а также дискомфорт или боль при разгибании.
• У некоторых пациентов может развиться боль, онемение, покалывание и слабость в ногах из-за компрессии корешка. Тяжелая компрессия нервных корешков может привести к нарушению функции кишечника или мочевого пузыря или развитию синдрома «конского хвоста».

Основные характеристики явления

Диастаз – это расхождение внутренних краев прямых мышц живота, между которыми образуется расстояние как минимум в 2,5 см. Такой дефект возникает у представителей любого пола и возраста. Единственный способ его ликвидации – хирургическое вмешательство.

Схема белой линии живота, поперечное сечение, над пупком
Схема диастаза прямых мышц. Обозначения те же, что на предыдущем рисунке.

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) характеризуется истончением структуры белой линии и ее ослаблением. Белая линия – это сухожильная тонкая пластинка с повышенной прочностью, длина которой у взрослого человека составляет 30-40 см. Она проходит посредине передней брюшной стенки. При определенных условиях эта белая линия прекращает удерживать прямые мышцы живота в правильном положении, из-за чего они расходятся в стороны.

Причина формирования диастаза – продолжительное растяжение брюшной стенки, вызванное:

• ростом плода при беременности;
• избыточным объемом подкожного жира;
• неправильным подъемом тяжестей при занятиях спортом или выполнении трудовых обязанностей;
• хроническим напряжением брюшного пресса в результате кашля или запора;
• частым употреблением продуктов, вызывающих метеоризм (это чаще всего наблюдается у новорожденных);
• недоразвитием передней брюшной стенки, чаще всего встречающимся у недоношенных детей.

Предрасполагающими факторами к формированию ДПМЖ являются сидячий образ жизни, многократные роды, особенно – у женщин с хрупким телосложением, кесарево сечение в анамнезе, наследственные коллагенопатии (нарушения формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах).

Внешне диастаз выражается в круглом выпячивании в области белой линии. На запущенных стадиях пациент выражает жалобы на боли в животе и в области поясницы, вздутие и тошноту, ощущение тяжести в ногах при ходьбе.

Какие обследования необходимы после родов?

Для исключения развития послеродовой анемии, воспалительных процессов в матке и придатках, мастита и прочих осложнений, необходимо пройти ряд диагностических исследований:

·        Сдать кровь на общий клинический анализ крови. Около 70% рожениц страдают от снижения гемоглобина и эритроцитов в крови, это может приводить к возникновению железо – дефицитной анемии.

·        Мазок на микрофлору влагалища. Позволяет определить воспалительный очаг и патогенную микрофлору в половых путях женщины.

·        УЗИ – диагностика матки и придатков. Определяет структурные изменения органов.

При наличии у роженицы сопутствующих заболеваний во время беременности, необходимо обратиться к профильному специалисту и установить степень выраженности хронической болезни. При необходимости, внести лечебные коррективы.

Так, если имеются проблемы с щитовидной железой, необходимо наладить её деятельность, иначе могут быть сбои в лактационный период.

При наличии нарушения свёртывания крови – сдать анализы на тромбоциты и время длительности кровотечения.

В послеродовый период высока вероятность рецидива хронических заболеваний, поэтому ваш гинеколог может перенаправить вас на консультацию к узкому специалисту, занимающихся лечением определённого органа или системы.

Если беременность или роды протекали с осложнениями, например, отёки, повышенное давление, наличие белка в моче, необходимо посетить нефролога, невропатолога и семейного терапевта в течение не менее года после родоразрешения.

Признаки диастаза мышц живота

Длительное время патология имеет бессимптомное течение. Проявления нарастают по мере развития расхождения и появления осложнений. И если у женщин признаки диастаза прямых мышц живота максимально проявляются после беременности и родов, то у мужчин — только тогда, когда патология уже находится в запущенном состоянии.

Главным и самым заметным проявлением патологии является округлое выпячивание по вертикали живота. Если намеренно напрячь мышцы пресса, становится виден желобок между правой и левой половинами корпуса. При этом у мужчин даже при интенсивных силовых тренировках пресс не прорабатывается в достаточной мере и не приобретает желаемый рельеф.

Если болезнь прогрессирует, патологическое строение мышечной ткани и нарушения в работе мышц становятся причиной и других, более опасных характерных проявлений. Возникают:

• болевые ощущения в позвоночнике, пояснице;
• нарушения осанки;
• повышенная утомляемость;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта, которая сопровождается изжогой, отрыжкой, болями, запорами, метеоризмом.

На третьей стадии патологии возможны опасные осложнения, которые проявляются в виде:

• птоза, опущения внутренних органов;
• кишечной непроходимости;
• недержания мочи;
• почечных колик;
• чувства тяжести в ногах во время ходьбы;
• атрофии мускулатуры в области живота.

Дыхательная гимнастика при диастазе

Дыхательные упражнения помогают переучить диафрагму, а точнее — вернуть ее в нормальное положение и функционирование. Во время беременности растущая матка как будто выталкивает диафрагму вверх и та, теряет способность возвращаться в нормальное положение

Поскольку диафрагма формирует верхнюю часть основных мышц, важно переучить ее и вернуть ей исходно положение. Вот несколько хороших упражнений:

• Лежа на спине, с подушкой под ягодицами, приподнятыми слегка над уровнем груди, следует делать короткие, неглубокие вдохи животом. Подобное упражнение следует проводить в течение минуты.
• В положении сидя нужно положить руки на грудную клетку и совершать короткие и неглубокие вдохи в течение минуты.

Расстояние между двумя брюшными мышцами — не самый важный аспект. Гораздо важнее, чтобы все мышцы живота могли снова работать вместе, обеспечивая качественную поддержку позвоночника.

Процесс операции

Абдоминопластика выполняется различными способами. Как эффективнее избавиться от дряблости кожи на животе, решает пластический хирург на предварительной консультации.

Эндоскопическая абдоминопластика – наименее травматичное вмешательство. Проводится через небольшие проколы, гарантирует высокое качество вмешательства, быструю послеоперационную реабилитацию. Однако этот метод наименее эффективный для устранения дряблости живота. Чаще он применяется для коррекции небольших расхождений прямых мышц брюшной стенки, незначительного птоза. 

Миниабдоминопластика характеризуется минимальным количеством разрезов и быстрым восстановительным периодом. Используется для удаления и подтяжки лишней кожи ниже пупка, может сочетаться с липосакцией. Пупок при этом остается на прежнем месте.

При больших объемах обвисшей кожи на животе, сильной дряблости и растяжках рекомендуется проведение обширной абдоминопластики. Вмешательство при этом возможно из разных доступов. Часто процедура сочетается с липосакцией и бодлифтингом, при котором подтягивается не только кожа живота, но и наружных и внутренних поверхностей бедер, ягодиц. При этом виде коррекции пупок смещается кверху.

В среднем операция длится 3-4 часа. В зависимости от зоны вмешательства, его сложности время может увеличиваться.

Как можно протестировать себя самостоятельно:

• Лягте на спину, ноги согните в коленях.
• Сомкните средний и указательный пальцы и поместите их в зону чуть выше пупка.
• Поднимите голову.
• Прощупайте насколько мышцы расходятся и измерьте насколько глубоко ваши пальцы проходят внутрь живота.
• Расхождение более 2 см (2 пальца) говорит о наличии у вас диастаза.
• То, сколько пальцев у вас помещается в щель между мышцами (3,4,10 пальцев) и то, насколько глубоко брюшная стенка пропускает пальцы внутрь тела, говорит о степени диастаза.

Дополнительные исследования, такие как УЗИ брюшной стенки и обзорная рентгенография органов брюшной полости помогают уточнить вид и степень диастаза, расположение внутренних органов и то, насколько они задействованы в этом процессе, а также составить грамотный план действий. 

Лечебная физкультура при диастазе прямых мышц живота

Упражнения при диастазе прямых мышц живота приносят пользу только при начальной степени отклонения. Но единого мнения о том, действительно ли они эффективны при таком состоянии, нет как среди врачей, так и среди сторонников лечебной физкультуры. Специалисты подчеркивают, что на результат могут влиять индивидуальные особенности организма человека, степень его физической подготовки, наличие предрасположенности к ослаблению мышц и связок.

Укрепить стенки брюшных мышц и поддержать их тонус можно с помощью таких упражнений:

1. Дыхание животом. При вдохе живот нужно надувать, при выдохе – сдувать.
2. Подъем таза из положения лежа. После поднятия ягодиц нужно на несколько секунд задержаться в таком положении, затем аккуратно вернуться в исходное.
3. Многократное втягивание брюшной стенки из положения сидя, стоя и лежа.

При симптомах диастаза полезно заниматься пилатесом под контролем инструктора.

Как понять, что у ребенка грыжа белой линии живота

Главные симптомы, на которые должны обратить внимание родители, — круглое или овальное уплотнение на средней линии живота. На стадии предбрюшинной липомы заболевание никак не влияет на общее самочувствие малыша

При развитии заболевания место выпячивания часто становится болезненным из-за ущемления органов брюшной полости. Боль усиливается при физических нагрузках или после того, как ребенок поест. Из других симптомов часто встречаются тошнота, рвота, отрыжка. Как уже было сказано, у детей грыжа БЛЖ очень редко прогрессирует до такого состояния, однако, если это произошло, необходимо срочно записаться на прием к детскому врачу-хирургу.

Диастаз: что это такое?

По центру живота располагается крупная прямая мышца — две симметричные половинки, разделенные коллагеновой полосой (так называемой белой линией). Как следствие многократного увеличения матки и гормональных колебаний, тонус этой белой линии значительно понижается, а ее структура меняется

Это важно для удобства плода и его правильного развития в течение 9 месяцев

После рождения ребенка или кесарева сечения обе части прямой мышцы и измененная полоса постепенно возвращаются в анатомически правильное положение. Однако случается, что этот процесс идет медленно или и вовсе невозможен, и это диагностируется как диастаз. Животик теряет привлекательность, что мешает носить обтягивающие наряды, надевать раздельный купальник.

Подготовка к операции

Если у человека есть лишний вес, то перед оперативным вмешательством ему необходимо похудеть. Если пренебречь этим обстоятельством, то при похудении после коррекции кожа может обвиснуть снова. Курящим пациентам за две недели до процедуры нужно отказаться от этой привычки.

После родов и окончания грудного вскармливания до операции должно пройти не менее полугода.

Подтяжка кожи живота и избавление от ее дряблости происходят во время абдоминопластики. Это полноценное хирургическое вмешательство, поэтому перед его проведением необходима не только консультация пластического хирурга, но и заключение терапевта об отсутствии соматических заболеваний и противопоказаний к операции, либо узких специалистов (невролога, кардиолога, эндокринолога и др.) при имеющихся у пациента заболеваниях их профиля.

За несколько дней перед операцией назначаются стандартные анализы и инструментальные исследования:

• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• анализ крови на свертываемость;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ.

При необходимости врач может назначить дополнительные анализы и обследования.

Операция выполняется под общей анестезией, поэтому вечером накануне процедуры с пациентом беседует анестезиолог, который выясняет – проводились ли ранее вмешательства под общим обезболиванием, имеются ли у человека аллергические реакции. Также вечером при необходимости проводится удаление волос с операционного поля. Утром нужно принять гигиенический душ.

Неделя 1 / Упражнение 2

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 6 подходов по 10 секунд.

Встаньте на колени и зажмите между ними полусдутый мяч, за­пя­стья — под пле­че­вы­ми су­с­та­ва­ми, ко­ле­ни — под та­зо­бед­рен­ны­ми. Поясницу держите ровно, не прогибайтесь, плечи расправлены, мышцы живота подтянуты, руки выпрямлены, голова опущена. Медленно поднимите левую руку вперед вдоль корпуса, голова и плечи остаются в том же положении. Затем плавно опустите. Повторите на правую руку. Выполняйте упражнение в течение одной минуты. Дышите ровно.

НЮАНСЫ. Плотно сжимайте мяч коленями

Обратите внимание, что корпус Меган неподвижен, работают только руки. Представьте, что у вас на спине стоит стакан воды

При каждом движении рук ваша задача — не уронить его. Поэтому первое время лучше выполнять это упражнение у зеркала, чтобы контролировать положение спины.

Выполнять эти два упражнения можно сразу же после родов ежедневно в течение первой недели тренировок.

Где находится белая линия живота?

Под этим названием понимают вертикальную срединную линию живота, проходящую через пупок. Это место соединения апоневрозов (бело-серебристых сухожильных пластинок) прямых мышц живота слева и справа. В норме оно около 2 см шириной. Из-за слабости соединительной ткани в нем могут возникнуть отверстия, которые приводят к диастазу прямых мышц живота – то есть к их расхождению. Эти отверстия сперва заполняются предбрюшинным жиром, а затем, по мере формирования и роста грыжевого мешка, – частями внутренних органов: тонкого кишечника или сальника.

Детские хирурги не так уж часто встречаются с грыжей этого типа: она встречается только у 0,8%-1% детей, и чаще всего – у дошкольников в возрасте 4-5 лет. До 2-3 лет она встречается исключительно редко. Мальчики более подвержены ей, чем девочки.

В зависимости от стадии развития ребенку могут диагностировать предбрюшинную липому, начальную или сформированную грыжу БЛЖ. В подавляющем большинстве случаев у детей развивается только первая стадия заболевания – она не затрагивает органы брюшной полости, соответственно, они не ущемляются, и пациент не испытывает серьезного дискомфорта.

Также в зависимости от ее расположения грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной или подпупочной. Наиболее распространен надпупочный (параумбликальный) тип. К сожалению, довольно часто встречаются множественные грыжи этого вида, которые формируются одна над другой.

Причины появления диастаза

Чаще всего диастаз появляется в третьем триместре беременности. Это одно из проявлений физиологических изменений соединительной ткани женщины в этот период под действием гормонов – передняя брюшная стенка растягивается за счет соединительнотканных структур (и прежде всего белой линии) –иначе матка с растущим ребенком просто не поместилась бы в брюшной полости. При этом центр тяжести тела смещается кпереди, увеличивается изгиб позвоночника, увеличивается давление на переднюю брюшную стенку Вторая причина появления и увеличения диастаза — повышение давления в брюшной полости, в том числе во время некоторых физических упражнений.

В послеродовом периоде расстояние между мышцами уменьшается, но этот процесс занимает около года. Проведенное нашими норвежскими коллегами обследование 300 женщин показало, что через 6 недель после родов диастаз сохраняется у 60% женщин, а через 12 месяцев – только у 33%. Именно поэтому мы не рекомендуем рассматривать вопрос об оперативном лечении диастаза ранее, чем через год после родов.

Как распознать диастаз

Тест на диастаз легко выполнить самостоятельно. Лягте на спину и согните ноги в коленях. Приподнимите голову и рассмотрите среднюю часть живота. Центральная «белая» линия, которая проходит от солнечного сплетения через пупок к лонному сочленению, разделяет правую и левую прямые мышцы живота. Прощупайте эту область и, расположив пальцы руки вертикально, «измерьте» ими ширину расстояния между прямыми мышцами живота, и глубину, на которую пальцы погружаются вовнутрь.

Физиологичной для женщины после родов считается такая ширина диастаза, когда поперёк помещается только 1-2 пальца, а внутрь они погружаются на 1.5-2 см. Если у вас расстояние больше, а пальцы «проваливаются» слишком глубоко, ситуация поправима.

На видео Меган демонстрирует, что если соединить ноги вместе, подтянуть мышцы таза и напрячь глубокие мышцы живота, плотность кожи в области центральной линии усиливается. При этом расстояние между краями прямых мышц живота сокращается, что и приводит к коррекции диастаза. Именно таким образом работают упражнения, два из которых вы можете начать выполнять уже сегодня.

Профилактика диастаза

Научно обоснованных мер по профилактике диастаза на сегодняшний день практически нет. Уменьшить давление на переднюю брюшную стенку можно соблюдая эти 5 принципов:

• Не сутультесь
• Перед тем, как сесть или встать с кровати – перевернитесь на бок, чтобы задействовать боковые мышцы живота при вставании
• Избегайте поднятия тяжестей во время беременности, а если это приходится делать – используйте правильную технику подъема с прямой спиной
• Специальный поддерживающий корсет берет на себя часть нагрузки, а кроме того – физически сближает прямые мышцы живота
• Не забывайте о регулярных физических упражнениях во время беременности, направленных на укрепление мышц кора и тазового дна.

Будем рады ответить на любые вопросы на тему диастаза прямых мышц по электронной почте alexander@natroshvili.ru или +7(995)500-0324 (WhatsApp, Telegram).

Симптомы

Симптоматика при смещении (перекосе) таза может быть как умеренной, так и выраженной и значительно нарушать функциональные возможности тела. При умеренном перекосе человек может чувствовать шаткость при ходьбе или возможны частые падения.

Чаще всего встречаются такие симптомы, как боль:

• В пояснице (с иррадиацией в ногу)
• Боль в бедре, крестцово-подвздошных суставах или в паху
• Боль в колене лодыжке или в стопе ахилловом сухожилии
• Боли в плечах, шеи

Если таз смещен в течение длительного времени, то тело будет корректировать и компенсировать нарушение биомеханики и асимметрию и будет происходить соответствующая адаптация мышц, сухожилий и связок. Поэтому, лечение может потребовать определенного времени. Кроме того, перекос таза бывает трудно исправить, так как в течение времени формируется патологический стереотип движений. Чем дольше период перекоса таза, тем больше времени требуется на восстановление нормального мышечного баланса.

Как это устроено?

Переднебоковая брюшная стенка человека шестислойная: кожа, поверхностная фасция живота, жир, абдоминальные мышцы, поперечная фасция и пристеночная брюшина (рис. 1).

Мышечный слой состоит из четырех парных мышц. Это ориентированные вертикально прямые мышцы живота, внешние и внутренние косые мышцы и горизонтально ориентированные поперечные мышцы, расположенные кнутри от внутренних косых (рис. 2). Апоневрозы косых и поперечных мышц образуют сухожильный футляр прямой мышцы живота — ее влагалище (рис. 1). Прямая мышца, широкая и тонкая в верхней части, в нижней становится толстой и узкой. В нескольких местах она прикрепляется к передней части мышечного влагалища, и эти поперечные сшивки делят прямую мышцу на сегменты. А в середине живота апоневрозы сходятся, образуя белую линию (рис. 2).

Белая линия тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Она представляет собой трехмерную сеть коллагеновых волокон, ориентированных так же, как мышечные волокна поперечной и косой мышц: поперек и наискосок. Во внутренней зоне белой линии коллагеновые волокна расположены нерегулярно (рис. 3).

Белая линия вместе с влагалищем прямой мышцы обеспечивает механическую стабильность передней брюшной стенки. Однако она все-таки растягивается, причем, из-за ориентации коллагеновых волокон, растягивается преимущественно вширь. И когда она становится слишком широкой, развивается диастаз передних мышц живота (ДПМ).

Вопрос в том, что считать нормой. Раньше полагали, что расстояние между передними мышцами в положении лежа с согнутыми ногами не должно превышать ширину двух пальцев. Затем появились более точные данные, и сейчас исследователи чаще всего пользуются одним из двух критериев нормы.

Определение
ученых основано на ультразвуковых измерениях ширины белой линии у 150 нерожавших женщин.

Нормальная ширина белой линии, максимальное значение Швейцарский вариант

специалисты проводили измерения у покойников, при этом они обнаружили, что ширина белой линии увеличивается с возрастом.

Нормальная ширина белой линии, максимальное значение (мм) Французский вариант

У беременных женщин белая линия растягивается и может достигать 79 мм ниже пупка и 86 мм на 2 см выше пупка. В их положении такие величины нормальны.

Самый распространенный метод диагностики ДПМ — пальпация. Пациент ложится на кушетку, согнув ноги в коленях, и напрягает брюшной пресс, а врач измеряет расстояние между выступающими валиками брюшных мышц (рис. 4). Но этот метод не очень точен, особенно при избыточной массе тела. В последнее время медики предпочитают ультразвуковую диагностику. Эта процедура безопасна даже для беременных и значительно дешевле магниторезонансной и компьютерной томографии.

Есть разные классификации ДПМ. Самая подробная выделяет
расширение только над пупком (на этот вариант приходится более половины случаев); только под пупком; расширение на уровне пупка; по всей ширине белой линии, но шире над пупком (почти треть случаев); по всей ширине белой линии, но шире под пупком (рис. 5). Таким образом, чаще всего белая линия расширена преимущественно над пупком. Возможно, дело в том, что ниже пупка в составе белой линии больше поперечных волокон, она плотнее и хуже растягивается.

Как проверить себя

Есть уже ставший известным в сети тест с подъёмом головы. Вы лежите на спине, не отрывая плеч от пола, поднимаете голову на 10 – 15 см. И смотрите на белую линию живота. Есть ли впадины, какого они размера?

Владислав уточняет: «В положении лежа и согнутых в коленях ногах вы кладете ребро ладони на середину живота выше пупка (ребро ладони вдоль белой лини), затем, поднимая голову, стараетесь коснуться подбородком грудины. При этом движении напрягаются прямые мышцы живота, и между ними образуется впадинка. Если ребро ладони свободно помешается туда, то у вас есть начальные проявления диастаза. Если это расстояние шире (можно посчитать, развернув ладонь, и посмотреть, сколько влезает пальцев) — например, 3 пальца и более говорят о диастазе».

Сарина поясняет: «Мы смотрим не только ширину, но и плотность белой линии. А также наличие валика, «домика»

Кроме того обратите внимание, есть ли во время теста дискомфорт в области поясницы и промежности. Тест выполнять лучше утром натощак – каждый раз в одно и то же время

Так как в течение дня на его результаты может сильно повлиять усталость мышц».