Фимоз у взрослых мужчин. степени и причины. циркумцизио

Описание фимоза и парафимоза

Фимоз у взрослых сохраняется с детства, а может развиваться во время их полового созревания, а также появляться в результате различных травм и воспалительных процессов в половых органах. В результате этого, появляется несоответствие между развитием крайней плоти и полового члена, что препятствует открытию головки, так как отверстие в крайней плоти меньше и уже, чем размер пениса. В итоге половой член не может пройти сквозь нее, а открытие будет болезненным и затрудненным.

Различают несколько видов фимоза.

1 степень — возникает во время возбуждения полового члена. Крайняя плоть раздвигается, затрачивая минимальные усилия, а в спокойном состоянии головка полового члена способна открываться без затруднений и боли.

2 степень — во время возбуждения головка не обнажается, а в состоянии покоя открывается с приложением небольшой силы.

3 степень — в спокойном состоянии головка не обнажается, для того чтобы она открылась необходимо приложить большие усилия.

4 степень — крайняя плоть значительно сужена. Открытие головки полового члена, даже в незначительной степени невозможно. Возникают так же проблемы с мочеиспусканием.

Парафимоз возникает в большинстве случаев при ранней попытке отодвигания крайней плоти и высвобождения головки полового члена. У взрослых он развивается также при мастурбации или во время полового акта. Возможной причиной парафимоза является неэластичная короткая уздечка крайней плоти (кожная складка, соединяющая головку полового члена и крайнюю плоть). Она затрудняет открытие головки и возвращение тканей в обратное положение.

Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых.

Оперативное вмешательство

Единственной методикой, которая гарантирует полное устранение всех симптомов фимоза, а также сопутствующих осложнений у ребенка, является оперативное вмешательство. Такой радикальный способ показан при фимозе четвертой стадии, парафимозе, рецидивирующих баланопоститах, а также в случае проблем с мочеиспусканием.

Операция фимоза у ребенка чаще всего предполагает круговое иссечение крайней плоти, которое принято называть обрезанием. Данная манипуляция может проводиться с применением, как местного, так и общего наркоза, что зависит в первую очередь от возраста мальчика.

После операции фимоза у ребенка возможно возникновение неприятных ощущений, которые быстро проходят, не требуя применения дополнительных медикаментозных средств. Кроме того, процедура занимает не более 20 минут, после чего пациент может отправляться домой. Вне зависимости от того, в какой форме и стадии наблюдался фимоз, послеоперационный период у детей составляет обычно около 10 дней.

Обрезание позволяет не только справиться со всеми неприятными осложнениями, которые могут проявляться при фимозе у ребенка, но и поможет избежать возникновения сексуальных проблем в будущем. К недостаткам метода можно отнести невозможность восстановления сенсорной и защитной функций крайней плоти, однако их вполне может компенсировать правильная организация гигиенического ухода, что доказывает пример миллионов мужчин, которые по той или иной причине произвели обрезание.

Влияние фимоза на сексуальную жизнь

Уже при первой стадии заболевания крайняя плоть после наступления эрекции требует дополнительного усилия для обнажения головки. На второй – осуществить процесс можно исключительно в состоянии покоя пениса. Мужчины беспокоятся, что чувствительность головки после обрезанияможет значительно снизиться. На деле изменения незначительные. В случае гиперчувствительности головки пениса, обрезание крайней плоти может применяться в том числе для снижения излишней возбудимости.

Игнорирование фимоза существенно портит сексуальную жизнь мужчины:

• болезненность – ведь пенис способен увеличиваться в размерах до 50%;
• скопление в препуциальном пространстве полового члена семенной жидкости и женских секретов – возникает благоприятный для инфекции очаг;
• микротравмы крайней плоти по время полового акта;
• вероятность защемления головки пениса – развитие парафимоза;
• снижение чувствительности полового члена.

Беспокойство о том, как выглядит половой член после обрезаниябеспочвенно. Проведенные сексологами опросы показывают, что пенис с открытой головкой выглядит для женщин более привлекательно.

Когда нужна операция?

У многих деток физиологический фимоз постепенно уменьшается и проходит сам, не требуя никакого лечения, а тем более операции. Поэтому, если ребенка ничего не беспокоит, вполне можно обойтись без хирургического вмешательства. Но есть случаи, когда операция при фимозе у мальчиков необходима:

• воспаление носит регулярный характер, и лечение фимоза не дает результатов;
• мочеиспускание становится болезненным;
• между головкой и крайней плотью образуются спайки;
• сильный отек при парафимозе;
• фимоз не проходит до полового созревания.

Если одна из причин вам подходит, не стоит сильно паниковать, на самом деле операция при фимозе несложная, делается под местным наркозом и занимает всего несколько минут. И буквально через один-два дня вы уже сможете вернуться домой.

При развившемся баланопостите консервативная терапия включает в себя следующие мероприятия:

• тёплые ванночки с раствором марганцовки — 5 раз в день на протяжении 4 дней; обработка фурациллином — по такой же схеме;
• введение мазей антисептического действия в препуциальный мешок — 3 раза в день в течение 6 дней;
• смазывание поражённого участка вазелиновым маслом — 2 раза в день, 7 дней.

Наружная антибактериальная терапия может быть различной и определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Могут назначаться эмульсии и присыпки на основе антибиотиков. При осуществлении процедуры надо крайнюю плоть сдвигать с головки.

Методы лечения фимоза

Лечение фимоза оперативное, целью операции является избавление пациента от фимоза, профилактика баланопостита, рака полового члена, задержки мочеиспускания, инфекций мочеполовой системы, улучшение  качества жизни. 

В Москве по поводу лечения фимоза Вы можете обратиться в АО «Семейный доктор».

Высококвалифицированные хирурги-урологи «Семейного доктора» выполнят циркумцизию (операцию при фимозе). Операция проводится под местной анестезией.

Циркумцизия (обрезание крайней плоти)

Единственным эффективным методом лечения фимоза является операция. Как правило, проводится циркумцизия – обрезание крайней плоти. В случае осложнений (баланопостита или парафимоза) сначала проводится продольное рассечение крайней плоти. Продольное рассечение
решает проблему открытия головки, однако в этом случае через какое-то время рекомендуется провести и циркумцизию – в косметических целях.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку
 

Чем опасен фимоз?

Для мужчины есть физические последствия фимоза и психологические проблемы. Невозможность полностью открыть головку пениса становится причиной развития закомплексованности при общении с противоположным полом, ощущения собственной ущербности. Психологической травмой грозят нелестные высказывания партнерши.

Физически мужчина испытывает дискомфорт при возникновении эрекции. Попытки оттягивания крайней плоти с усилием приводят к микротравмам кожи и болезненности.

Болезненность из-за фимоза при эрекции может спровоцировать развитие патологического страха перед сексуальным возбуждением и половой жизнью.

Фимоз затрудняет проведение гигиенических процедур, способствует скоплению под кожной складкой  смегмы. Возрастает риск развития инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Водянка оболочки яичка

Что это такое? Проблема возникает в результате деффекта внутриутробного развития. Яичко у мальчика зарождается за брюшиной у почек. Пока малыш еще находится в утробе матери, оно должно пройти значительное расстояние и опуститься в мошонку. Но так как одна из оболочек яичка – брюшинная оболочка, при опущении яичка она тянет за собой брюшину. Появляется воронка, которая к моменту рождения мальчика должна закрыться. Но иногда она почему-то не закрывается или закрывается не полностью. А так как в брюшной полости у нас всегда есть свободная жидкость, эта жидкость попадает в незарощенный участок и проникает в оболочку яичка.
Иногда по этой же причине возникает водянка семенного канатика или появляются кисты семенного канатика. Как часто встречается? У 10% новорожденных.Чем грозит такое состояние? При напряжённой находится в сдавленном состоянии и неправильно развивается. Есть предположение, что водянка может повлиять на репродуктивную функцию, но обычно никто не доводит дело до того времени, когда мужчина может убедиться, что из-за водянки он бесплоден. Проблему решают в детстве.Когда родителям надо насторожиться и показать мальчика врачу? Хотя мальчик уже рождается с этим дефектом, дефект становится виден только в год-полтора. Пока ребенок лежит – жидкость не стекает в оболочку яичка. Но когда мальчик начинает ходить, одна мошонка у него оказывается заметно больше другой, приобретает синюшный оттенок. Обычно это очень пугает родителей и они сразу показывают малыша врачу.
Кстати, бывает и двусторонняя водянка, когда жидкость скапливается в оболочках обоих яичек.
Оперируют малыша сразу, как устанавлявают диагноз, в год-полтора. Перевязывают вагинальный отросток, чтобы жидкость больше не поступала из брюшной полости в оболочку или в отдельные участки семенного канатика. Под общим наркозом. Часто в однодневном стационаре, и тут же отпускают домой. Через неделю снимают швы. Через полгода малыша приводят на контрольный осмотр, и врач с трудом находит собственноручно сделанный разрез в кожной складке паховой области. Так все хорошо на маленьких заживает.

Показания и противопоказания

Обратиться к хирургу необходимо, как только заметили признаки воспаления крайней плоти. Оно может закончиться рубцеванием и развитием тяжелого фимоза. Пациентам с 1-2 степенью предлагают медикаментозное лечение, но при осложнениях и 3-4 степени болезни нужна операция. Показание к плановому вмешательству — невозможность нормальной эрекции, нарушение мочеиспускания, хроническое воспаление головки.

Не рекомендуют проводить операцию в случаях, когда эффективны консервативные методы, а также при следующих состояниях:

• аллергия на средства для анестезии
• тяжелые нарушения свертываемости крови
• обострение хронических заболеваний

Как лечить фимоз у ребенка?

Физиологический фимоз у мальчиков не требует специальной терапии и проходит самостоятельно, в процессе роста малыша и изменения гормонального фона. Если же у ребенка выявлена патологическая форма сужения крайней плоти в первую очередь необходимо определиться с видом развившегося фимоза.

Первый вид данной патологии называют атро­фи­чес­ким или рубцовым фимозом. Такое состояние отли­ча­ется недостаточной развитостью крайней плоти или наличием рубцовой ткани на коже, покрывающей головку пениса. Дело в том, что зарубцевавшаяся ткань не подвержена растяжениям и может препят­ство­вать обнажению головки полового органа ребенка. В данном случае единственным эффективным способом лечения является операция фимоза у детей.

Второй вид детского фимоза называют гипертрофическим, и он напротив, сопровождается избытком крайней плоти, что также может препятствовать нормальному освобождению головки. В этом случае наиболее существенным препятствием для раскрытия головки полового члена является наличие синерхий (спаек) между крайней плотью и поверхностью головки.

Терапия такого состояния может быть проведена не только оперативными процедурами, но и консервативными и медикаментозными способами, которые могут сохранить крайнюю плоть пениса, а соответственно и все ее функции.

Выделяют следующие способы терапии патологического фимоза у детей:

• Немедикаментозное лечение фимоза у мальчиков методом растяжения;
• Медикаментозная терапия – применение стероидных (гормональных) мазей;
• Циркумцизия или обрезание;
• Народные способы;
• Хирургический метод — обведение головки у ребенка при фимозе;
• Пластические операции крайней плоти.

Виды

• Минимальное обрезание крайней плоти — применяется по медицинским показаниям. Удаляется только излишек кожи с головки пениса, если он мешает. Его применяют при развитии фимоза, инфекционных заболеваниях и затрудненном мочеиспускании.
• Свободное (нетугое) обрезание крайней плоти — в результате операции головка пениса становится всегда открытой, но формируется кожная складка около венечной борозды, которая способна закрыть головку полового члена при необходимости.
• Среднее (умеренное) обрезание — самый распространенный вид операции. Крайнюю плоть удаляют с головки пениса и головка становиться полностью открытой.
• Тугое обрезание крайней плоти — самая редкая разновидность. Кожная складка удаляется полностью. Зрительно половой член может казаться меньше.

Что такое фимоз?

Фимоз (от греч. phymosis, фимозис) — сужение крайней плоти полового члена, проявляющееся в болезненности либо невозможности обнажения головки. Различают физиологический и патологический фимоз. Диагностика форм фимоза играет очень важную роль в формировании лечебного алгоритма.

В нашей стране, в связи с низким уровнем медицинского образования, сужение крайней плоти часто остается не диагностированным — о фимозе не всегда говорят врачи на медосмотрах, да и сами мужчины не догадываются, что у них есть данная патология.

Основным поводом посетить врача являются проявления фимоза: баланопостит (или воспаление крайней плоти), а также дискомфорт и травмы во время полового акта.

Медикаментозные причины задержки мочи

Препараты с антихолинергической активностью, такие как трициклические антидепрессанты, могут вызывать задержку мочи вследствие снижения сократительной способности детрузора. Симпатомиметики (например оральные деконгестанты) вызывают задержку мочи, активируя α-адренорецепторы простаты и шейки мочевого пузыря. Согласно результатам популяционного исследования Verhamme K. M. et al. (2005), у мужчин, принимавших НСПВС, риск острой задержки мочи вдвое превышал таковой у лиц, не получавших подобного лечения; считается, что причиной этого является подавление сократительной способности детрузора, медиаторами которой выступают простагландины. В таблице 2 перечислены препараты, способные вызывать задержку мочи.

Парафимоз у собак (лечение)

Лечение может быть терапевтическим (охлаждение, противовоспалительные препараты, седативные средства, снижающие эрекцию, удаление волосяного кольца вокруг полового члена) или хирургическим: расшивание препуциального отверстия. В тяжелых случаях, или при несвоевременном обращении, когда из-за нарушения кровотока уже развился некроз тканей, может быть показана ампутация полового члена.

В случае перелома кости полового члена проводится также длительная катетеризация уретры для исключения её травмирования и развития спаечной болезни.

Принятие определенных мер предосторожности перед вязкой и после нее позволяет предотвратить парафимоз у собак. Наиболее простой метод — перед планируемой вязкой выстригают волосы вокруг препуциального кольца

Если кобель, перенесший парафимоз, не предназначен для племенного разведения, его кастрация позволит избежать полового возбуждения, и, соответственно, сведет к минимуму рецидивы заболевания.

Видео с примером развития фимоза и парафимоза у собаки:

Ребёнку поставили диагноз: Фимоз. Оперировать или нет?

В последнее время отчетливо отмечается увеличение частоты заболеваний репродуктивной системы мужчин и рост доли мужского бесплодия (60%), зачастую причины, которых уходят корнями в детство!

 Поэтому необходимо помнить, что основной груз ответственности за воспитание мальчика, как будущего здорового отца, лежит, в первую очередь, на плечах родителей, и им необходимо знать те «подводные камни», с которыми они могут столкнуться при взрослении сына.

Сегодня мы расскажем о фимозе. Итак: Вы обнаружили признаки или Вашему ребёнку поставили диагноз – фимоз, что делать? 
Фимоз – это состояние, при котором головка полового члена не выводится из-за наличия препятствия, в виде кольца, сужающего отверстие крайней плоти. 
Физиологический фимоз: 
Большинство мальчиков рождается с узкой крайней плотью, и зачастую нет необходимости в медицинских вмешательствах у детей до 4-х лет, однако это не означает, что ничего не нужно делать. Иногда, некоторые специалисты дают такие рекомендации: «Ничего не трогайте, все само к нужному возрасту откроется». Но это не совсем так!

По статистике, около 70% детей, чьи родители выбрали именно этот путь, подвергаются оперативному вмешательству («обрезание»).

Так что же делать? У детей младшего возраста крайняя плоть очень эластична и растяжима, поэтому если каждый раз, во время купания малыша осторожно, с минимальным усилием, постепенно растягивать крайнюю плоть, то отверстие крайней плоти постепенно будет расширяться. Делать это следует осторожно, дабы не причинить ребенку ни малейшей боли и травмы, регулярно после купания

Не следует бесконтрольно пользоваться лечебными мазями, содержащими антибактериальные компоненты, так как это может привести к дисбактериозу на головке полового члена.

Чтобы больше узнать, как правильно ухаживать за крайней плотью, вы можете обратиться к врачу детскому урологу-андрологу в «Центр взрослой и детской урологии-андрологии и мужской репродуктологии» в Клинике «ЭлитМед».
Патологический фимоз. 
Это сужение отверстия крайней плоти у ребенка старше 4-х лет, а также, в случае, если он вызывает появление осложнений в виде нарушения мочеиспускания, частых воспалительных процессов не только на головке полового члена (баланопостит), но и других органах мочеполовой системы (уретрит, цистит и пр.). 
Лечение патологического фимоза. 
Существуют два направления лечения фимоза: оперативное и консервативное (без операции). 
1.Оперативное лечение фимоза – циркумцизио («обрезание») – это полное или частичное удаление крайней плоти в условиях стационара. 
Плюсы: Эффективность приближается к 100%. 
Минусы: Госпитализация, общий наркоз, болезненность после операции, стресс, возможно развитие комплексов. 
2.Консервативное лечение фимоза. Суть метода – местное применение модификаторов коллагена и физиотерапевтических процедур. Процедуры комфортны и занимают несколько минут в день, в течение 2 недель. 
По нашим данным, эффективность данного метода лечения составляет 93,6%. Он позволяет совершенно безболезненно и эффективно устранить проблему и сохранить крайнюю плоть. Данный метод запатентован коллективом наших врачей в Федеральном Институте Промышленной Собственности РФ, успешно используется специалистами нашего центра более 10 лет. За длительный период использования данной методики, она доказала свою высокую эффективность и безопасность. 
Мы приглашаем Вас в наш Центр взрослой и детской урологии-андрологии и мужской репродуктологии, на консультацию к специалисту, который поможет поставить диагноз и подобрать подходящий метод лечения. 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ! 

Авторы статьи врачи Клиники «ЭлитМед»:

Газаматов Александр Васильевич Генеральный директор Клиники «ЭлитМед», врач уролог, андролог, репродуктолог, детский уролог-андролог, врач мед. реабилитации.

Розаев Денис Вячеславович, Главный врач Клиники «ЭлитМед», врач высшей категории уролог, андролог, репродуктолог, является действительным членом Российского общества урологов и Профессиональной ассоциации андрологов России, действительный член Межрегиональной общественной организации детских урологов – андрологов России.

Фимоз: причины

Как уже говорилось выше, в подавляющем большинстве случаев фимоз — это естественный механизм защиты организма. Чаще всего фимоз проходит сам собой, так как в процессе полового созревания в организме мальчика начинают вырабатываться гормоны, которые, вместе со спонтанной эрекцией, способствуют растяжению тканей крайней плоти (в первую очередь благодаря смегме) и высвобождению головки члена. Однако в некоторых случаях фимоз может наблюдаться даже у подростков в возрасте 14–17 лет. Патологический фимоз у детей — заболевание, причины которого специалистами пока до конца не выяснены. Предполагается, что это могут быть:

• недостаток соединительной ткани, в свою очередь являющийся генетической предрасположенностью, т. е. фимоз может быть и генетическим заболеванием;
• травмы половых органов, в том числе микроразрывы и трещины крайней плоти. Заживление такого рода травм предполагает образование рубцовой ткани, способность растягиваться которой значительно ниже, поэтому у ребенка может возникнуть так называемый рубцовый фимоз;
• воспаление органов мочеполовой системы, с первую очередь внутренней стороны крайней плоти и самой головки члена: воспаление, вызванное химическим воздействием (мыло, пена для ванны) или же инфекциями и вирусами, приводит к тому, что включаются своего рода защитные механизмы организма, к числу которых относится и фимоз.

Фимоз: осложнения

Являясь естественным в раннем возрасте, фимоз у ребенка старшего возраста может стать причиной серьезных проблем со здоровьем:

Воспаление, а также заражение разного рода инфекциями: узкая крайняя плоть препятствует полноценным гигиеническим процедурам, что особенно важно в период полового созревания. При этом нередко, особенно если иммунитет ребенка ослаблен, воспаление может переходить с крайней плоти на головку члена и другие органы половой системы (придатки, яички и др.).
Проблемы в личной жизни: так как узкая крайняя плоть препятствует обнажению головки, в будущем для молодого мужчины это может стать серьезным препятствием в личной жизни, в том числе и причиной бесплодия, в силу невозможности полноценного семяизвержения.
Парафимоз: возможно, наиболее серьезное осложнение фимоза

Парафимоз, или ущемление головки полового члена крайней плотью, возникает при попытке насильственно обнажить головку полового члена (это могут сделать как родители, в гигиенических целях, так и сам ребенок). При этом парафимоз требует немедленного медицинского вмешательства, в противном случае может развиться некроз тканей, и потребуется частичная ампутация мужского достоинства. Также спонтанная эрекция при фимозе (особенно в подростковом возрасте) может приводить к разрывам тканей крайней плоти и кровотечению, в том числе обильному.

Первичное лечение задержки мочи

При острой задержке мочи, а также при развитии таких осложнений хронической задержки, как почечная недостаточность, инфекция, двусторонний уретерогидронефроз, следует немедленно катетеризировать мочевой пузырь катетером Фоли. Если катетеризация уретры невозможна или противопоказана, больного необходимо срочно направить к урологу. При быстрой декомпрессии мочевого пузыря катетером может наблюдаться гематурия, гипотензия и постобструктивная полиурия.

Оптимальная продолжительность катетеризации больного с ДГП неизвестна. Если пациенту просто однократно выпустить мочу, до 70% мужчин в течение недели снова обратятся к врачу с повторной задержкой мочи (Breum L. et al., 1982). Исследования McNeill S. А. et al. (2004), Lucas M. G. et al. (2005) свидетельствуют о том, что вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера повышается, если больной на протяжении 3 дней до этого будет получать α-блокаторы (например тамсулозин, доксазозин, теразозин). Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, перед принятием решения о хирургическом вмешательстве следует один раз удалить катетер с целью попытки возобновления самостоятельного мочеиспускания, однако такое решение должен принимать лечащий уролог. Для профилактики острой задержки мочи показан длительный прием α-адреноблокаторов или ингибиторов α-редуктазы (финастерид, дутастерид) под наблюдением уролога.

Результаты литературного обзора Cochrane (Niel-Weise B. S. et al., 2005) свидетельствуют, что в случае необходимости катетеризации мочевого пузыря на срок более 14 дней рекомендуется проведение надлобковой цистостомии (вместо катетеризации), поскольку при этом больные меньше испытывают дискомфорт, а частота случаев бактериурии снижается. По мере возможности следует избегать длительной уретральной катетеризации в связи с риском таких осложнений, как инфекция мочевыводящих путей, сепсис, травма уретры, простатит, плоскоклеточный рак, образование камней, формирование стриктур и эрозий уретры.

Пациенты с хронической задержкой мочи, особенно с диагнозом нейрогенного мочевого пузыря, могут проводить периодическую самокатетеризацию, такая тактика позволяет сократить число таких осложнений, как почечная недостаточность, изменения верхних мочевыводящих путей и уросепсиса.

Подход к лечению задержки мочи в каждом конкретном случае зависит от ее причин и может включать как хирургические, так и терапевтические методы под наблюдением уролога.

Подготовил Богдан Борис

Крипторхизм

Что это такое? Одно или сразу оба яичка не опустились в мошонку. Мальчик должен родиться уже с обоими яичками в мошонке. А тут их нет. Обычно это сразу отмечает неонотолог, осматривая малыша в роддоме. Но он не может сказать, на каком уровне яичко застряло.
Урологи различают истинный крипторхизм – когда яичко застряло в паховом канале или в брюшной полости, и ложный крипторхизм – яичка пыталось опуститься, но не попало в мошонку, а завернуло на брюшную стенку, ушло в бедро, в общем – заблудилось.Как часто встречается? У 1% мальчиков. Возможная причина крипторхизма – болезни мамы во время беременности.Чем грозит такое состояние? Яичко находится в неблагоприятных условиях, перегревается, неправильно развивается. Оно может погибнуть, может стать причиной онкологического заболевания. Когда родителям надо насторожиться и показать мальчика врачу? Яичко опускается за счет своей массы. Чтобы подстегнуть процесс набора массы, врачи могут назначить ребенку гормональные препараты. Но такое лечение не всегда приводит к результату. Если к полутора годам яичко так и не опустилось в мошонку, надо идти к хирургу. Лучшее время для операции – от полутора до трех лет.
Операция проходит под общим наркозом, она не столько сложная, сколько кропотливая для хирурга. Все зависит от того, где застряло яичко. Иногда операцию приходится выполнять в два этапа.